常医保提复〔2023〕8号B类

（此回复件公开）

陈桃珍委员：

您提出的《关于优化民营医院发展环境的提案》(第142号)收悉。该提案由市医保局主办，市卫健委会办。经商会办单位，现答复如下：

一、关于医保额度过小的问题

（一）国家、省关于医保基金总额预算机制安排

实行医保基金总额预算管理办法，这既是各级政府和医保主管部门的工作职责，也是医保基金管理的现实需求。根据党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》规定：“完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩”；财政部《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社〔2016〕242号）也规定：“各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量”。《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》和《湖南省职工基本医疗保险实施办法》均明确：“制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范”。

桃源县一直以来坚持“以收定支、总额控制、合理超支分担”原则，对基本医疗保险定点医药机构的医保基金实行总额预算管理，桃源县医保事务中心每年初制定基金预算方案，报县医保局初审后，再由县政府办牵头，组织县人大、县政协、县财政局、县卫健局、县医保局等单位共同商定，并报县政府主要领导审批后，与各定点医疗机构签定服务协议执行，年底对预算总额超支部分，按一定比例由医保基金和医疗机构共同分担。

根据《国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）、《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》（湘医保发〔2021〕75号）相关文件精神，目前我市正大力推进按病种分值(DIP)付费方式，即医保部门基于总额控制,对不同病种赋予不同分值,以患者出院累计分与定点医疗机构进行费用结算，在全面推行DIP付费方式后，医保基金的管理将更加科学合理，区县市医保部门将完善总额预算管理机制，大力推进按病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消医疗机构年度协议总额管理方式。根据我市行动计划，2023年底前，我市各区县市全部开展DIP付费方式改革工作，覆盖全市公立二级及以上定点医疗机构以及市城区公立一级定点医疗机构；2024年底前，DIP支付方式覆盖全市所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

（二）德雅医院2022年度总额预算情况

桃源县定点医疗机构协议包干金额，每年初原则上按前3年医保基金实际支出额平均值与前一年度协议包干额相比较取大值确定，但不超过前一年协议包干额的110%。年终如有超过协议包干额的，按一定比例由定点医疗机构和医保基金共同负担。

1.居民医保。2022年桃源县46家定点医疗机构中有12家超过协议包干额，德雅医院2022年居民医保普通住院预算额度为483万元，实际医保基金支出额514.77万元，超包干金额31.77万元。年终根据合理分担的原则，报桃源县政府审批后德雅医院分担超出部分的30%计9.53万元，医保基金分担70%计22.24万元。最终2022年德雅医院实际医保基金支出额达到了505.24万元，在包干额基础上增加了22.24万元。考虑到德雅医院历年实际发生额，结合医保基金年度收入预算情况，经研究并报县政府审批，2023年德雅医院预算金额调增为489.92万元，较2022年包干额增长了6.92万元，是比较符合德雅医院实际情况及基金管理要求的。

2.职工医保。德雅医院2022年职工医保普通住院预算额度为47.87万元，实际医保基金支出46.95万元，未超过预算包干额。2020-2022年实际医保基金支出额均未超过协议包干金额，经研究2023年德雅医院职工医保基金协议包干金额为46.95万元，包干额足以满足其实际需求。

二、关于服务范围受限的问题

（一）关于开通市域内跨区县联网结算。因陬市镇辐射常德近郊及城区，德雅医院如要开通常德近郊及城区参保人员住院联网结算，需与参保人员参保地医保经办机构建立医保结算关系，医院与医保经办机构直接结算。桃源县医保局将积极协调市内其他区县医保经办机构，尽早开通德雅医院市域内跨区县联网结算，也请德雅医院积极与其他区县医保经办机构沟通申请，做好基础准备工作。

（二）关于开通市域外异地就医联网结算。桃源县医保经办部门已于2023年2月开放了德雅医院市域外异地就医联网结算的权限，由于暂时没有市域外参保人员在德雅医院住院，尚无结算纪录。

三、关于优化营商环境的问题

（一）全面优化医保服务。我市医保部门全力深化“放管服”改革，以大数据共享应用为手段，紧扣“整合窗口、优化流程、压缩时限、精简材料、削减环节”等关键环节，狠抓医保经办服务提质增效，切实用医保服务减法为企业健康持续发展护航。一是推行医保服务一窗受理。以企业、群众办事“只进一个窗”为目标，打破以往医保经办业务专人专窗的壁垒，如桃源县医保政务服务大厅新增综合窗口2个，35项医保业务均可在医保综合窗口办理。推行“前台综合受理、后台分类审批、综合窗口出件”服务方式，实现一窗通办，企业或群众只需取一次号、排一次队、跑一个柜台，切实做到便民利企。二是深化医保服务一次不跑。推进“互联网+医保”业务，全力拓展医保网厅便民渠道，企业通过网厅即可办理医保业务，避免来回奔忙。积极开展医保业务掌上办，企业职工可通过“湘医保”微信公众号自助办理参保登记、异地就医备案等业务，足不出户就能享受医保的便捷服务。三是优化医保服务流程提速。畅通医保业务办事流程，在资料提交、流程精简、时限办结等方面进行进一步优化，共优化服务流程6项，简化办事手续6项，缩短办结时限16项。推行容缺受理制度，对基本条件具备的服务事项由申请人承诺后先予受理审核，解决了办事群众因材料不齐造成的多跑腿、来回跑、时间长等问题。增设24小时语音电话自助服务热线，群众自助查询、办理医保业务更加清晰。四是提升医保服务办事体验。如桃源县2022年对医保服务窗口进行提质改造，设置不同功能区域，配备沙发、茶水、轮椅、老花镜等服务设施，办事环境更加温馨舒适。打造“15分钟医保服务圈”，持续缩小医保服务半径，目前已在全县28个乡镇（街道），413个村（居），3个工业园区，45个医疗机构设立医保服务网点，下放经办权限16项，方便企业、群众就近办理医保业务。

（二）积极推行卫健改革。市、县卫健部门采取多项举措、着力加快全市社会办医发展,促进形成多元办医格局,满足群众多样化、多层次医疗卫生服务需求。一是制定出台政策。市人民政府办公室印发了《关于鼓励和支持民间资本参与公共领域投资的实施意见》常政办发〔2014〕36号，《关于促进非公有制经济发展的若干意见》常发[2015]1号，市卫健委印发了《常德市卫生健康系统优化营商环境十条措施》常卫发〔2022〕23号，为社会民间资本参与医疗卫生建设提供了政策保障。二是深化“证照分离”改革。实施卫生健康领域涉企经营许可事项全覆盖清单管理，全面推行取消部分医疗机构设置审批、优化饮用水供水单位卫生许可服务等改革措施，全面实行公共场所卫生许可告知承诺。三是优化行政审批服务。优化再造审批服务流程、压减审批时间，市本级行政许可审批事项最长不超过10个工作日，即办事项达50%以上；举办特定外的医疗机构，实行执业登记，新办医疗机构登记审批时间压缩为10个工作日。四是支持社会办医与养老服务融合发展。鼓励社会办医疗机构建设养老服务设施、在养老机构设立医疗点或提供面向养老机构的远程医疗服务。五是营造优良执业环境。深入推进医务人员医德医风建设，大力优化行业作风、改善医疗服务、提高监管质量。深入推进清廉医院建设，建立落实“九项准则”长效机制，树新风、扬正气、正行风。完善医疗纠纷预防和处理机制，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全。

衷心感谢您对医保工作的关心，同时也恳请您继续对我们的工作给予监督和支持。祝您身体健康，工作顺利！

常德市医疗保障局

2023年5月8日

签 发 人：刘德平               联系人：易奇锋

联系单位：常德市医疗保障局     联系电话：0736-6630103