2. 结果

本组患者均获随访，随访时间 10～28 个月，平均 15.8 个月。术后除 Endobutton 钢板外，其余内固定物均依次顺利取出。术后切口均Ⅰ期愈合，未出现免疫排斥反应、切口感染等并发症。

X 线片复查示无螺钉松动、钢板断裂等并发症发生。术后 3 个月、内固定物取出前及末次随访时，第 1、2 跖骨关节间隙距离与术前比较，差异均有统计学意义（ P <0.05）；术后各时间点间差异均无统计学意义（ P >0.05）。见 表1 。末次随访时，患侧足弓高度为（5.3±0.2）mm，与健侧（5.4±0.3）mm 比较，差异无统计学意义（ t =1.798， P =0.810）。

术后患者足部疼痛症状较术前明显缓解，术后 3 个月、内固定物取出前、末次随访时 VAS 评分与术前比较，差异均有统计学意义（ P <0.05）；术后各时间点间差异均无统计学意义（ P >0.05）。见 表1 。末次随访时，根据 AOFAS 评分评价足部功能为（89.5±7.3）分；获优 12 例、良 4 例、可 2 例，优良率 88.9%。见 图2 。

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图 2

A 26-year-old male patient with left tarsometatarsal joint injury (Myerson type B2) who was treated with Lisfranc ligament reconstruction

患者，男，26 岁，因 Myerson B2 型左跖跗关节损伤行 Lisfranc 韧带重建

a. 术前 X 线片；b. 术前 MRI；c. 术中切口设计；d. 术中 Endobutton 钢板放置；e. 术中透视观察复位情况；f. 术后 3 个月 X 线片；g. 术后 6 个月内固定物取出前 X 线片；h～j. 术后 17 个月患侧正位以及健患侧负重位 X 线片

a. Preoperative X-ray film; b. Preoperative MRI; c. Incision design before operation; d. Endobutton plate placement during operation; e. Intraoperative fluoroscopy showed the fracture reduction; f. X-ray film at 3 months after operation; g. X-ray film at 6 months after operation (before removal of the internal fixator); h-j. X-ray films (anteroposterior view of affected side and weight-bearing views of affected and healthy sides) at 17 months after operation

3. 讨论

跖跗关节根据解剖结构特点可分为内侧柱、中侧柱及外侧柱，是中足的重要结构组成，位于跖骨与跗骨之间，在横断面上形成独特的“拱门”结构，维持了关节横向稳定性，第 2 跖骨插入内、外侧楔骨之间，形成卯榫样结构，成为跖跗关节纵向稳定的“楔石” ^{[ 1 , 5 ]} 。Lisfranc 韧带复合体是维持跖跗关节稳定的主要结构，包括背侧韧带、跖侧韧带及骨间韧带，骨间韧带强度最大，跖侧韧带次之，背侧韧带最弱 ^{[ 6 ]} 。第 1、2 跖骨间稳定主要依靠粗大的 Lisfranc 韧带，从而保持内侧柱与中侧柱的正常连接。对于 Lisfranc 韧带损伤的诊断，首先要明确患者病史及受伤机制，仔细检查相关体征，包括足底瘀斑、足弓塌陷、局部疼痛及负重时关节不稳等。本组常规摄患足 X 线片、CT 三维重建及 MRI 检查，以防止 Lisfranc 韧带损伤漏诊 ^{[ 7 - 8 ]} 。断裂的 Lisfranc 韧带如不手术重建，仅依靠纤维修复及瘢痕性愈合，其强度会下降、长度被拉长，进而出现远期并发症，严重影响患者足部功能和生活质量 ^{[ 3 ]} 。因此，Lisfranc 韧带损伤常需切开复位内固定治疗，使受累关节达到解剖复位，以重建生物力学稳定性。但目前对于固定方式仍存在较多争议，临床上以螺钉及微型钢板固定居多 ^{[ 9 - 11 ]} 。螺钉固定后患者可早期活动，避免了足部畸形。但是也存在两方面缺陷，一方面 Lisfranc 韧带瘢痕愈合，其力学强度明显下降，造成关节不稳；另一方面，经 Lisfranc 韧带方向植入螺钉时会损坏 Lisfranc 韧带在骨上附着点，阻止其愈合，且破坏了关节软骨面，可导致继发性骨关节炎，引发足部慢性疼痛 ^{[ 12 ]} 。微型钢板固定可达到与螺钉固定相似的生物力学稳定性，且关节软骨面损伤小，更有利于患者的足部功能恢复 ^{[ 13 ]} 。但上述两种固定方式均需二次手术取出内固定物，增加了额外创伤，且容易造成局部不稳。近年，有研究采用自体肌腱移植重建 Lisfranc 韧带，其可提供与螺钉固定相似的强度，且更符合原解剖结构，避免了二次手术内固定物的取出。Hirano 等 ^{[ 14 ]} 对 1 例 15 岁 Lisfranc 韧带损伤男性患者进行了自体肌腱移植重建，术后 X 线片检查未见明显关节复位丢失，足部功能恢复良好。但自体肌腱移植重建术在临床应用时间尚短，移植肌腱固定方法、骨隧道直径、肌腱移植物选取及肌腱自身结构特性改变情况等，均需要更多研究明确。

Endobutton 钢板是临床常用的弹性内固定物，已广泛应用于肩锁关节脱位、前交叉韧带重建及下胫腓联合分离等的治疗，并获得了良好预后 ^{[ 15 - 17 ]} 。生物力学研究发现，Endobutton 钢板在垂直负载和前后负载中伸长率低于正常韧带，显示了其较强的生物力学稳定性 ^{[ 18 ]} 。本组使用 Endobutton 钢板重建 Lisfranc 韧带，术中按照 Lisfranc 韧带方向（与第 2 跖骨干矢状面呈约 42° 角、水平面呈约 15° 角），于内侧楔骨内侧至第 2 跖骨间建立骨隧道以重建 Lisfranc 韧带。本组 13 例合并内侧柱损伤，予以钢板或螺钉坚强固定；8 例合并外侧柱损伤，予以克氏针固定。经随访平均 15.8 个月，第 1、2 跖骨间隙距离获得显著改善，局部疼痛明显缓解，足弓高度得到有效维持，而且在辅助内固定物取出后，未出现明显关节复位丢失。末次随访时，足部功能 AOFAS 评分优良率达 88.9%。我们在临床应用中发现 Endobutton 钢板由 1 块纽扣钢板及 1 根穿过钢板的 5 号 FiberWire 线袢组成，该线袢长度固定，不利于术中收紧，为此本组另选用高强度缝合线打结收紧，避免了这一问题。Endobutton 钢板重建 Lisfranc 韧带时应注意：① 防止内侧楔骨与第 2 跖骨之间骨隧道错位，以避免置入的缝线发生“N”样折皱，以及后期恢复运动时与骨隧道发生摩擦，最终导致缝线断裂；② 内侧楔骨以内打结时线结不宜过大，否则易导致皮下异物反应及炎症；③ 不宜过早进行主被动运动。

综上述，Endobutton 钢板重建 Lisfranc 韧带能较好重建跖跗关节稳定性，获得满意的早期足部功能，且创伤小、手术操作简便。但本研究病例较少，随访时间较短，其远期疗效及与其他韧带重建方式的差异还需进一步研究。

作者贡献：王伟、刘朝宇负责手术操作；范永飞负责文章的撰写及数据整理；徐文强、马秀林、许健负责病例搜集及随访调查；于海洋负责文章的修订与审校。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经安徽医科大学阜阳临床学院 阜阳市人民医院医学伦理委员会批准。

References