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居民健康档案

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居民身心健康过程的规范、科学记录

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健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。

中文名: 居民健康档案
外文名: health record
健康含义: 指居民身心健康

居民含义: 在中国某行政区域内长期居住
电子档案: 内容全面，使用广泛
主要特点: 技术领先，提高工作效率；

基本介绍

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居民，指在中华人民共和国某行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民；通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。

健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。居民健康档案的内容：1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。2、家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

医院信息化建设是一个漫长的探索过程，无论是中国或是发达国家。 HIS 、 CIS 、GMIS等系统都没有也不可能存在成品，它必须在应用过程中不断完善、更新、充实。对比其他行业的信息化建设，医疗行业信息化有其鲜明的特点。医院的信息管理必须以病人为核心，病人的信息流贯穿整个系统，一切临床业务均要以方便病人为主；医院业务类型繁多，管理复杂，各业务项目之间数据交换频繁；医院信息化还未有一套通用的规范、标准及法律依据，这增加了与院外数据交换的困难，且使得一些应用项目因缺少法律依据而难以开展。

那么如何做到以病人为核心，病人的信息贯穿整个系统业务流或者说以何种方式来实现呢？毫无疑问，必须要建立起病人的电子病历，并以此贯穿整个系统。

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。在1991年美国医学计算机化委员会指出，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。

然而，电子病历在病历信息的描述、集成、传递和交换等环节没有找到有效的技术手段，致使电子病历的开发过程非常繁冗、技术难度高，而开发出来的系统的功能单一、普适性差，致使电子病历的总体成本居高不下，短时间内难以大规模应用去医疗系统内部。从法律角度上考虑，电子病历仅是对患者医疗信息的一份拷贝没有成为一个合法资料，当发生医疗纠纷时难以成为法律依据。从身份识别角度考虑，电子签名的推广也成效甚微，难得保障病人资料不被泄露，以上种种不利因素制约着电子病历的发展。

档案背景

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医药卫生体制改革近期重点实施方案

2009年4月7日公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年) 》提出，将促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。 2009年12月3日卫生部公布的《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》指出，建立城乡居民健康档案的工作目标是——从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。到2009年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5%，城市地区居民健康档案建档率达到30%；到2011年，农村达到30%，城市达到50%。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。

居民健康档案是由个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单、居民健康档案信息卡组成的系统化档案记录，是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具；是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“ 六位一体 ”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性地开展系统的社区卫生服务。

介绍

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居民，指在中华人民共和国某行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民；通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。

健康档案优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。

医院信息化建设图解

那么如何做到以病人为核心,病人的信息贯穿整个系统业务流或者说以何种方式来实现呢？毫无疑问，必须要建立起病人的电子病历，并以此贯穿整个系统。

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。在1991年美国医学计算机化委员会指出，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料;提示和警示医疗人员;给予临床决策服务;连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。

然而，电子病历在病历信息的描述，集成，传递和交换等环节没有找到有效的技术手段，致使电子病历的开发过程非常繁冗、技术难度高，而开发出来的系统的功能单一、普适性差，致使电子病历的总体成本居高不下，短时间内难以大规模应用去医疗系统内部。从法律角度上考虑，电子病历仅是对患者医疗信息的一份拷贝没有成为一个合法资料，当发生医疗纠纷时难以成为法律依据。从身份识别角度考虑，电子签名的推广也成效甚微，难得保障病人资料不被泄露，以上种种不利因素制约着电子病历的发展。

各类原则

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①逐步完善的原则

社区居民健康档案中部分内容将需要通过长期的观察、分析、综合，才能做出全面、准确的判断，从而逐步完善。

②资料收集前瞻性原则

社区居民健康档案记录的重点为过去曾经影响、仍然在影响、将来还会影响个体、家庭健康的问题及影响因素，档案的重要性有时并非都能认识到。将伴随个体、家庭所面临问题的变化而变化。因此，在描述某一问题时，应遵循前瞻性原则，注意收集与问题密切相关的信息资料，并及时更新和保存。

③ 基本项目动态性原则

社区居民健康档案中的一些基本项目尚不能包含影响到个体或家庭健康的全部资料，故在应用中应对一些不符合实际或已发生变迁的资料进行及时的更新、补充。

④ 客观性和准确性原则

社区居民健康档案的客观性和准确性是其长期保存、反复使用的价值所在。因此，在收集资料时，社区护士应在接受服务对象或其家属提供主观资料的同时，通过家庭访视、社区调查获得更多的客观资料。

⑤ 保密性原则

社区居民健康档案可能涉及到个人、家庭的隐私问题，社区护士应充分保障当事人的权利和要求，不得以任何形式泄露。

系统概述

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我国医疗卫生行业信息化的蓬勃发展，催生了医院信息系统(HIS)、社区卫生服务系统(CHSS)等信息系统的大力开发和应用。由于各信息系统之间难以实现互通，因此就不足以实现对健康信息的深度管理。因此，建立和健全个人健康档案系统的数据标准就显得尤为重要。 ^[1]

对于个人健康档案系统来说，采用B/S和 C/S 混合架构都能够基本满足企业的需求。专业应用于体检中心、健康管理公司。采用 C/S架构，在客户端运行，能够满足自动化健检、健康管理、团体单位、干部保健、个人的需要，支持职业病体检、健康体检、证件体检、干部体检等多种体检类型。而且独有的体检系统解决方案十分完善，能够分别满足不同规模的体检中心、健康管理中心、干部保健中心、团体体检单位、个人及家庭的需要。

就应用环境、部署要求、终端操作等要求来说，采用 B/S 结构，通过 Internet 或专网访问数据中心是十分可行的。非常灵活，而且要求不高，广泛应用于个人健康档案检索、个人健康信息查询、各种统计查询等；如医院、体检中心、社区卫生服务中心等，采用 C/S 结构，并开发自动检查版本、自动更新的功能，以实现客户端集中更新、自动发布新版本的功能，满足上述医疗卫生机构的复杂业务要求。

个人健康档案系统数据系统在科研、医疗、公共卫生等领域的应用是十分广泛的，重点包括个人健康状况相关因素分析，疾病地域分布、年龄分布、个人生活史、遗传史等流行病学分析，疾病转归相关因素分析等与个人健康、疾病转归、流行病学特征等统计和展示工具，各种疾病多种治疗手段疗效及费用对比分析，各医疗机构三日确诊率、各种诊断符合率、切口感染率、床位周转率、医疗事故与差错等各种医疗质量和医疗效率指标统计工具，并按医疗卫生政策决策、教学、科研、医疗、公共卫生管理、医疗卫生行业相关产业的要求进行查询和展示。因此，健全个人健康档案系统就需要对这些因素进行全面的规范和管理。

同时，针对健康档案功能方面来说：健全个人健康档案系统数据中心，需要健全基础数据字典维护管理、数据校验、人员权限管理、身份认证数字证书发放和验证、个人指纹登记管理、数据转贮管理、后台统计存贮过程维护、各种统计数据检索对比等功能，并能很好地支持海量数据检索、管理和分析。

内容简介

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居民健康档案

全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。

家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。

社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

电子档案

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内容全面

健康档案不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，还记载了居民平时生活中的点滴健康相关信息，在任何时间、任何地点收集居民的健康信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况可以完成以居民健康为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，快速全面的了解情况。

使用广泛

随着网络技术迅猛发展，卫生领域的电子商务、电子服务应运而生，居民健康档案能在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的基本信息，无论到哪家医院就诊或体检，都能提取到自己的以往健康档案。电子健康档案和计算机信息系统的应用，将使医生会诊的时间大大缩短，质量大大提高。上下级医院的信息交流更可以提高基层医院医疗水平。

检索方便

居民健康档案

到过档案室查询资料的人都知道，要想使用纸质的信息资料时，必须先通过查找索引，找到相关索引一层层进入后才能进行翻阅，当查询多个不同区域的健康档案时，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。居民健康档案特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、卫生管理的全面可靠的资料，大大提高了档案的利用效率。

存储简易

纸质病历的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。健康档案有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。

资料丰富

居民健康档案可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多发性病提供资料。如 SARS 期间，如果我们能从健康档案中提取非典型肺炎所具有的病症特点，可以从这些症状中得到提示，寻找到挽救病人生命的治疗方案与防止疾病扩散的有效办法。

管理软件

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产品介绍

居民健康档案是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命周期，涵盖各种健康相关因素，进行多渠道动态收集信息，及时更新、保持信息连续性的一份“活”档案。 ^[2]

主要特点

Ø 技术领先，建档简单方便，提高工作效率；

Ø 设计规范，符合国家标准，方便跨区域联网；

Ø 功能强大，配置多方通用接口，可接入性强；

Ø 报表最强大，实时统计报表，方便绩效考评。

主要功能模块

Ø 基本信息档案管理

Ø 儿童保健档案管理

Ø 妇女保健档案管理

Ø老年人健康档案管理

Ø 疾病控制档案管理

Ø 疾病管理档案管理

Ø 医疗服务档案管理

Ø 健康档案索引管理

Ø 健康档案摘要管理

Ø 统计分析

Ø 居民自我健康管理

解决问题

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一、应完善健康档案的存储体系及备份方案。毫无疑问，健康信息需要长期保存并累加，但数据量大，不可能所有信息长期联机保存。作为居民健康档案系统，不仅要实现居民信息的长期保存。而且在发生故障时，要求信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一.实现自动归档，提供恢复联机状态工具;在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。

二、数据交换标准与方法，健康档案的优势之一是便于医疗机构间信息交换。为达到这一目标，需要制订标准信息交换格式 ;提供转换手段，可以将信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦然。与上述工作相关的是需要制订一系列的标准和规范，引进 HL7 标准，进行本地化研究，这方面的工作需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理工作者合作完成。

三、健康档案的安全机制，由于记录了大量的居民基本信息和隐私信息，它的安全控制显得尤为重要。句芒科技采用 B/S架构的居民健康档案用的安全技术包括Cookie加密、URL随机码、SQL等代码的注入防范等技术以防止信息泄露。

实现居民健康档案大面积推广的软硬件技术已经基本具备。在发达国家，像美国、日本，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域的研究工作。尽管实现完善它还可能需要较长的时间内完成。但我们把握时机建立起我国的居民健康档案的框架，为医院信息系统向临床应用、三级预防的治疗措施的深入发展打下基础。

智能采集

2009年12月3日卫生部公布的《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》指出，建立城乡居民健康档案的工作目标是——从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。到2009年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5%，城市地区居民健康档案建档率达到30%；到2011年，农村达到30%，城市达到50%。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。

由于中国农村基层医疗设备简陋，信息化程度较低，为居民健康档案的采集带来了相当大的难度。数据准确性、有效性较低，还大大占用了基层医生的工作时间。

为了解决这一问题，诺和诺泰公司依托诺安远程健康管理系统开发了诺安便携式健康档案数据采集设备，可用于实现居民健康档案自动化采集。携带方便，使用简单，安全卫生，采用蓝牙自动传输技术，准确、快速建立居民健康档案，实现重复性健康数据采集，把死档变活，分析检测数据，实现慢性病筛查管理。

2013年1月29日，居民健康档案自助采集系统，通过吉林省卫生信息学会组织专家论证。并以红头文件的形式下发。

出席论证会的专家有，该项目组长也是山东诺和诺泰集团董事长刘振平，吉林省卫生信息学会副理事长贺志远、吉林大学计算机学院博士生导师李德昌教授；项目组副组长佟宪章、吉林省信息学会常务副理事长战克任医师；项目专家组成员、吉林省卫生信息学会理事长等人出席了论证会。

论证会由贺志远、战克分别主持。会议开始贺志远秘书长介绍了到会的专家；接着听取了山东诺和诺泰董事长刘振平高级工程师关于诺安远程居民健康卡支持系统研制及推广应用情况介绍，与会专家对该支持系统有关技术环节、技术参数以及相关的技术问题进行了质询和评价发言。

专家认为：诺安远程居民健康卡支持系统符合《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》、《国家基本公共卫生服务规范》“3521”工程等文件要求的相关技术标准，以坚实的云存储平台为数据架构、多种网络传输方式、以北美医疗信息评估模型为基础，配合丰富多样、操作便捷的监测终端，并在“蓝牙传输模式 ”、“生理数据自动甄别”、“全面健康档案云存储”等方面做出了突破性的革新。

该系统近三年来在山东、河南等24个县市进行了数十万次的实际应用，专家认为该项目所涉及的远程居民健康卡支持系统、满性筛查管理系统等三个软件系统、诺安远程居民健康档案采集箱、居民健康档案一体机等一系列已经建产品通过应用观察，专家一致认为该系统在国内处于领先水平，在居民健康卡的应用支持方面以及相关功能方面填补了国内空白，该项目可在各省、县、区、乡镇卫生院和社区广泛推广应用。

统一编码

居民健康档案由国家统一编码，采用17位编码制，与建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

17位编码制怎么编？

第一段为6位数字，表示县以及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260)；

第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》( GB/T 10114-2003)；

第三段为3位数字，表示村(居)民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；

第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

医患合作

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实现目标

《卫生事业发展“十二五”规划》要求，加强区域信息平台建设，推动医疗卫生信息资源共享，逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品供应保障和综合管理等应用系统信息互联互通。提高城乡居民规范化电子健康档案建档率，2015年建档率达到75%以上。向群众提供连续的预防、保健、医疗、康复等系列服务，方便居民参与个人健康管理。

同时规划指出，加快基层医疗卫生机构信息化建设，以省为单位建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、基本医疗服务、绩效考核等功能的基层医疗卫生信息系统。加强医院信息化建设，建立医院诊疗行为管理和医务人员绩效考核信息系统，规范医疗服务行为，提高资源使用效率。发展面向农村及边远地区的远程诊疗系统，提高基层尤其是边远地区的医疗卫生服务水平和公平性。

自助服务

为实现2015年建档率达75%以上，克服基层卫生服务人员入户难，建档难；健康档案利用率低，管理和服务相脱节；居民对健康档案的认同度低等问题，重庆市真源医药信息有限公司研发了一种面向居民自助式建立健康档案的装置，该装置包含有一台主控计算机、一个由该主控计算机控制的自助采集台、身份识别器、客户端所组成。通过一体机界面操作，使居民健康档案自助生成的方法及系统能够实现，既减轻了医务工作者的工作压力，提高建档率，又使居民建档显得轻松愉快，提高参与率。

具体实施方式：社区居民出示身份证在身份识别器正确刷卡后，卡内加密数据，识别（生成）健康唯一标识号，经由主机通过传输到个人信息采集系统，对加密数据的解密及数据认证，将反馈数据通过转往自助采集台采集终端，用户即可进入健康触控一体机健康档案自助采集页面，开始信息选择采集，客户自助选择个人信息和健康体检信息录入，不需要社区工作人员配合即可完成，事毕后选择结束按钮，系统采集结束，系统自动传输至健康档案生成系统，并存储于主控计算机数据库，生成初始健康档案后，再由客户端继续补充完善相关数据，生成完整健康档案，并存储于主控计算机数据库。可与医生工作站无缝接入。

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