International clinical practice recommendations on the definition, diagnosis, assessment, intervention, and psychosocial aspects of developmental coordination disorder – Chinese (Mandarin) translation

4.3 共患/合并症共患病的情况

有充分的证据表明DCD与多种社交情绪和学习障碍有关。 在部分患儿中，尚不能确定行为问题在多大程度上并存于疾病中，或者长期的消极经历与日常生活中笨拙表现间的因果关系。由于DCD、学习障碍和ADHD之间存在大量重叠，Kaplan等 对“合并症（共患病）”一词提出质疑，他们更倾向于使用“非典型大脑发育”一词。但是，致力于这些建议的国际专家小组决定采用合并共患状况的概念，因为定义为不同的疾病在进行评估以及确定和选择干预重点时更为合适。

同时，DCD的遗传学病因似乎得到进一步验证。研究结果表明，DCD和其他神经发育障碍可能存在共同的易感基因，提示在研究神经发育障碍的遗传学机制时需要进行彻底的表型分析。此外，这些数据提供了越来越多的证据来支持DCD的遗传基础。

总之，尽管患有DCD的儿童可能有多种共患疾病，但证据表明DCD是一种独立的疾病。与神经发育障碍同时发生时，DCD的存在是代表预后的关键指征。

由于发育障碍性疾病之间的高度并发，我们建议在适当的情况下进行双疾病诊断或多疾病诊断，包括DCD和任何其他疾病。为了确保正确执行此操作，应根据既定的临床指南进行适当的评估和解释。

为确保不会遗漏因运动问题转诊患者的合并症共患病状，应在评估时记录其他发育或学习困难问题，并安排任何有必要的进一步评估和干预。

4.4 社会心理问题

越来越多的研究和临床实践证据表明，患有DCD的儿童（以及总体上运动协调能力较差的儿童）面临着心理社会问题增加的风险，降低了社会参与度，容易产生更长期的影响。 20 世纪80年代的研究强调了社交“不成熟性”、 活动减退或亢进、情绪紊乱状况 在被定义为“笨拙”或轻微脑部损伤儿童中的发病率上升。这项早期工作引发的纵向研究以及越来越多的将DCD患儿与同龄儿童进行比较的研究证实，伴随DCD和运动协调困难所出现的心理社会问题的风险在逐步增高。

在内化因素疾病特别是情绪障碍（例如抑郁、焦虑），和外化行为疾病（ADHD）中，存在共患的心理健康问题。 如图 6 强调了情绪行为症状和DCD之间的大量重叠。该领域的研究倾向于使用症状评定量表，但是有证据表明，患有DCD的儿童罹患各种精神障碍的风险更高。 除了经常报告的高发性ADHD合并DCD（50％‐60％），Pratt 和Hill 还发现在DCD患儿中，有30％符合社交焦虑的临床标准。鉴于该组患者共患风险较高，因此从临床样本中招募受试者可能会造成混淆。然而，其他社会心理缺陷也很常见，在25％到85％间波动，取决于人群或临床抽样。

除了心理问题和精神障碍的症状，许多研究还发现DCD儿童的自我概念和自我效能较低。 较低的知觉水平与参与度减少相关，特别是在身体活动和社会参与方面。 最新研究已将严重程度提升到霸凌和伤害。 值得注意的是，Campbell等人 发现疑似DCD的儿童表现出较高的抑郁和受害程度。尽管存在明显的群体和性别差异，但一项规模较小但控制良好的研究并未发现霸凌与DCD，或自我价值与DCD之间存在关联。 行动不便的女性可能特别容易受到同伴的言语伤害，从而影响自我价值。 社会心理因素，例如自我概念、效能、社会支持和负面同伴效应等，与社会参与和生活质量有关，且在精神困扰和紊乱中也有重要作用。例如，消极自尊已被证明可以预测成年人和儿童的抑郁和焦虑。 表SXVII和附录S5展示了多项核心研究，可帮助我们理解DCD、社会心理因素，以及相关的心理健康问题之间的关联。

将运动协调困难和DCD与心理健康问题联系起来的病因理论广泛而复杂。毫无疑问，多种因素之间会产生交互作用，包括大脑发育、积极/消极的社交和/或人际交往经历。此外，鉴于大脑多个区域共同参与运动协调和执行，可以假设参与情绪和行为调节的大脑区域可能受到DCD的影响。有证据表明，患有脑损伤的儿童，尤其是伴发运动障碍（例如脑瘫），儿童持续性的心理健康问题高发。 同时，DCD/运动协调不良与先前确定的社会心理状况之间的联系表明，因果链中的社会环境风险因素和保护因素起着不可或缺的作用。通过系列研究提出的“环境压力假说”， 为构建DCD、社会水平和个人水平以及心理健康之间的相互关系提供了理论框架。 利用该框架，DCD或运动协调能力不良作为主要压力源，将患者暴露于由该病导致的产生于个体内心或者人际之间的一系列次要压力源（例如霸凌、与功能限制有关的日常生活困难、不良的自我概念）。这些压力源对诸如抑郁和焦虑之类的内在因素疾病症状具有直接和间接的影响。间接影响中，由运动协调问题引起的压力可以通过诸如父母支持和照顾和感知能力进行缓冲。该模式的一个新颖的特征是利用超重/肥胖和身体活动不足对压力和社会心理的影响将DCD与心理健康问题联系在一起。

部分模式已被多项研究证实， 其中有证据表明自我概念（如自尊，自我价值）介导了DCD和儿童青少年的心理健康问题。 特别是最近的一项研究发现，自尊心和社交沟通能力低下与心理健康和幸福感相关， 该模型仍有待进一步的全面测试。

总之，这些研究为DCD对儿童青少年人群的多重影响提供了证据，表明运动受损不仅与有限的学习能力和身体技能成就有关。值得注意的是，重大的社会心理问题也与体育活动和社会活动参与度有关，这可能对身心产生终身影响。需要进行深入研究以了解DCD社会心理问题的起因和机制，并采取干预措施以抵消这些问题的重大负面影响。目前，仅有一种理论模型尝试解释这些联系，且该模型的验证存在不足。显然，针对该领域的理论和实验研究有待进一步开展。

4.5 评估、治疗指征和计划流程图

见图 7 。

5 干预

文献回顾结果为本指南的更新提供了依据， 以活动为导向的干预可以对技能表现产生积极的影响。此外，研究表明运动和某些以身体功能为导向的干预对运动功能有积极的影响。尤为重要的是，短期干预措施也同样有积极的疗效。自2012年欧洲残障儿童学会对DCD提出干预建议以来，已经发表了29项新的干预研究。 整个干预研究的总体效应值 (Cohen’s d) 很大 (1.06) 但范围很广，因为并不是所有的干预在各类人群和研究中都同样有效。

文献回顾结果再次肯定了DCD儿童应接受干预。如果使用信效度良好的常模测试进行效果评价，许多干预措施显示大到中等的疗效。应同时使用能反映活动和参与度的测试，这可以提供不同来源的信息评估治疗效果。

在规划干预方案时，建议应考虑个人在环境方面的优势和劣势，以改善运动功能、活动和参与方面的能力。

为了使具体的干预方案符合个人的目标并能提供运动学习的机会，应考虑个人在环境中的功能 (如，家庭、学校、社区)。有的DCD患儿，采用补偿性和环境支持策略并开展随访即可。策划干预方案所采集的信息可来源于病史、临床检查、运动测试结果，还可包括父母问卷、自我问卷、教师问卷、其他相关人员问卷以及其他有效问卷调查。

5.2 治疗方法

本指南此次更新检索了2012 年1月以来针对儿童DCD的所有干预措施的文献资料。以下是基于最新研究，结合之前建议进行的更新。

新发表的文献肯定了2012版的建议， 即近期文献或未增加任何表明实质性变化的新信息，也进一步验证了2012版指南。但是，新发表的文献也支持训练基本运动技能和使用虚拟现实等建议。以下提出的建议在结合之前研究的基础上，反映了与之前结果相一致的新证据。

5.2.3 书写

对于DCD患者，尤其是DCD儿童，书写是一个特殊的问题；实际上许多患儿都专门针对书写问题接受了治疗。

指南第一版发布后，尚没有DCD儿童书写干预的论文发表，因此第一版这方面的内容暂时不变。仅一项病例研究 报道了书写技能训练的相关内容，但只涉及3名儿童。经过强化训练后（每周2次，每次 45分钟；以及持续13周的家庭作业），其中2名儿童有所改善。

虽然智能手机、平板电脑和笔记本电脑等现代技术使用有所增加，并且在某种程度上（取决于文化背景和社会环境）儿童对书写的依赖程度有所下降，但由书写障碍引发的参与问题仍是DCD儿童面临的一个严峻考验。操作键盘和鼠标也是精细运动能力，这可能会给DCD儿童造成问题，他们可能需要接受训练。为防止DCD儿童书写或操作电脑问题带来的对学业成绩的影响（被贴上差生或学习成绩差的标签），可建议进行键盘和平板电脑操作的同步训练。

5.2.4 干预措施：以躯体功能为导向的方法

DCD患儿伴有许多身体功能障碍相关的症状。早期的治疗方法侧重于改善躯体功能，即假设良好的躯体功能可改善活动。最新的研究表明，其中一些方法可能是有效的。考虑该方法的泛化机制（能够转化并改善日常生活的实际活动水平）尚未明确，建议使用与需要改善的日常活动相似的活动导向法，结合/或

采用/训练活动中含有改善躯体功能的功能导向法。

5.2.5 干预措施：以活动为导向和以参与为导向方法的补充

电子游戏逐步成为应用越来越多的一种流行的娱乐和游戏方式，并在各种类型的运动康复中得到应用。 因此，电子游戏训练的研究也被更多的应用到DCD儿童的干预中。尽管研究表明这种方法具有较好的疗效，但将其应用到日常生活和参与中仍是一个的难题。最近的研究表明，电子游戏对DCD儿童的平衡任务 有中等至较大的改善，对此类儿童从椅子上站起和上下楼梯等功能性任务改善更为明显。 但是，将疗效泛化到日常更复杂的任务中的相关研究尚未见发表。

5.3 干预方式：（组）场景设置

5.5 环境因素作用

不同的治疗方法可被视为支持运动学习的不同策略。 每种治疗方法都侧重于学习过程中的某个特定方面，要求儿童具备相应的能力 (如，日常作业表现中用于认知定位的语言能力和认知能力、NTT中的自我反馈、运动想象训练中的“假装”的能力)。这些先决条件取决于儿童的年龄、经历、发育阶段和性格特点。每一个DCD儿童都有自身的困难和具备的能力，也具有各自倾向使用的学习策略和解决方法。 治疗师应该尝试找到正确合适的策略并适应环境来优化学习过程。

定期训练对于运动学习、技能习得、以及多样化环境中日常生活适应能力培养都是必不可少的。家长、老师和周围其他重要人员的支持对于治疗的成功是非常重要的。父母和老师需要了解儿童在运动学习和技能习得方面的问题与困难。他们必须明白如何对儿童的学习过程和训练程度进行支持、如何帮助儿童更好的适应学习过程和环境、并在构建日常活动模式中提出建议。能否提供这类支持取决于家庭结构和环境。有些家庭可能无法提供所需的支持。

建议给予DCD患者有足够的机会练习运动技能以便学习和提高日常活动的参与程度 (如，在家、学校、社区和娱乐场所中，以及在运动中)。

DCD患者一旦通过有针对性的干预 (提供了适当的反馈和策略) 学习了基本技能，也应该获得额外的时间和机会在各类环境中练习这些所需技能，以达到应有的能力水平。对于实质上很复杂或需要良好计划能力的技能更是如此。

建议专业人员辅助父母、老师、相关重要人员和其他相关人员,鼓励儿童在家和学校或社区参加相关活动 (如，需要多样化活动的游戏、课外运动、文化活动等)，以促进他们练习和获取新的运动技能。

5.6 躯体干预措施：药物和辅助用药

第二次回顾这些建议后发现，并无证据支持补充脂肪酸加维生素E对运动功能有影响。

5.6.1 哌醋甲酯

药物治疗常用于有合并症共患病的儿童 (如，注意缺陷多动障碍ADHD) 。这是由于哌醋甲酯能够改善注意力障碍。另外哌醋甲酯对ADHD的多动行为、生活质量和运动症状 (书写) 有着积极作用。在多学科综合治疗方案中，涉及教育和社会心理治疗并接受哌醋甲酯治疗的ADHD/DCD患儿中，仍有50%的患儿需要额外的运动治疗。 有证据表明，使用哌醋甲酯可能有利于解决DCD伴发ADHD儿童在精细运动技能和书写方面的某些问题。书写的准确性可能会提高，但流畅度可能会下降。 哌醋甲酯不应被认为是治疗DCD合并ADHD儿童的唯一方法。这些儿童需要接受其他治疗和支持，以解决书写和绘画时的具体功能性障碍。最近的研究结果表明， 哌醋甲酯对共患DCD和ADHD儿童的注意力和运动协调能力有直接的影响。下一步研究应在大样本人群中测试哌醋甲酯对DCD共患ADHD儿童的中期和长期疗效，还可与不伴发ADHD的DCD组进行比较。

5.7 监测

DCD是伴随社会心理和行为功能问题的一个危险因素。据报道，DCD患儿在执行功能和计划能力方面都存在不足。最近的数据表明，这些不足在成年早期仍很明显，并且这与日常生活中的运动计划障碍和组织不当有着密切的联系。

建议使用正式的标准化测试工具进行评估，并在干预结束时再次评估，或在干预时间较长的情况下至少每3个月评估一次，以此评价干预的疗效和目标完成情况，并确定是否需要进一步的干预。

建议使用心理测量学上可靠的结果评估工具来测评干预疗效，这些工具可以获取DCD儿童的活动能力和参与度水平。

同时也建议应用其他评估方式，包括临床检查、儿童自我评价、家长访谈、教师/幼儿园访谈、问卷调查和活动监测等。

5.8 成本‐效益

比较不同治疗方法在成本效益方面差异的研究尚未发现。研究比较这些治疗方法在成本效益方面的长期效果是必须的。此外，DCD和ADHD患儿药物治疗成本效益的研究也并未发表过。基于小组训练的良好疗效提示，从治疗费用这个问题考虑，同时应用小组治疗也可能进一步降低治疗成本。但仍须进一步研究以确认个体和小组治疗的成本效益。

5.9 治疗计划、干预和评估流程图

如图 8 所示。

B 从儿童到成人的转变 （原文P274）

必须认识到，DCD和其产生的影响会在人的一生中发生变化。环境和个人任务需求的显著变化也可能改变个人的经验和条件的影响因素。例如，从一般学校教育到高等教育的过渡，从教育到就业的过渡，将带来新的挑战，例如个人的需求增加和支持水平的下降。

本指南包括针对青少年和成人DCD的独立章节。许多内容与儿童的CPRs非常相似，只是有一些细微的修改。此外还添加了一些新内容。

我们必须认识到，一个人从童年过渡到青春期和从青春期过渡到成年的年龄阶段在国家间是存在差异的，为不同年龄群体提供的服务也可能差别很大。例如在一些地区，为儿童提供的服务一直持续到18岁，而在另一些地区可能只持续到14 岁或16岁；有些地区将为青少年提供专门服务，例如年龄在10至19岁之间 (或更有限的年龄范围，只包括青少年)。有些服务可能专门针对年轻人(19–25岁)，尽管许多成年人服务的对象是18岁以上的人群。

我们期望灵活使用儿童和成人指南，以适应现有的服务和资源以及DCD患者的实际情况。例如，如果一个15岁的孩子已经就业而不是在接受教育，那么就应该考虑使用成年人指南。需要对这些过渡时期以及儿童中后期的DCD经验和影响进行进一步的研究，以便更好地了解如何支持个人实现其全部潜力，并寻找到最佳方式。

C 青少年和成年人

本章节专门介绍针对青少年和成人DCD患者的术语、诊断标准、评估和干预措施。

我们有足够的证据表明，许多儿童在进入青春期和成年期后并没有摆脱他们的问题。 然而，他们在日常生活、教育、工作和休闲中遇到的问题会随着他们的情况而改变。例如，处于各种就业环境中的个人和接受高等教育的人，面临的问题和挑战是不同的。

这种情况的影响也会因个人的因素和社会支持网络的性质和程度而不同。

1 术语、诊断和评估

目前还没有明确的成人诊断标准。然而，DSM‐5中提到了成年人。这意味着我们可以使用与儿童相同的标准，只是对日常活动和实际举例做一些小的调整。

我们推荐下列诊断DCD的标准。这些标准与DSM‐5中提出的标准非常接近，只是有一些细微的变化，包括标准 III 和标准 IV 的顺序。

I 在同等运动学习条件下，运动协调技能的获取和执行能力明显低于同龄儿童所应有的运动技能水平。

II 标准 I 中所述的运动技能缺陷显著且持续地干扰了与实际年龄相符的日常生活活动 (如自我照顾、自我保护和活动能力)，并影响了学业成绩、入职前/职业活动、休闲和工作。

III 该运动技能缺陷不能被任何其他医学疾病、神经发育障碍、心理、社会状况或文化背景更好地加以解释。

IV 在儿童时期开始出现症状 (尽管直到青春期或成年期才确定)。

标准 I:DCD的症状可能包含运动速度缓慢和/或在独立或组合运动中的错误运动表现。

标准 III: 本标准针对与DCD相关的病因学问题，旨在促进鉴别诊断。

可能排除或影响DCD诊断的情况有:

(1) 医疗状况:已知病因的运动障碍 (如脑瘫、肌营养不良、儿童关节炎等)、药物副作用 (如抗精神病药、化疗、镇静剂等)、感觉问题 (如严重视觉障碍或前庭器官功能障碍);

(2) 其他神经发育障碍 （例如：严重智力障碍） 或其他心理障碍 （例如：焦虑，抑郁） 或心理状况 （例如：注意力问题） 作为主要原因导致的运动障碍；

(3) 社会条件 (如贫困、文化制约);

(4) 获得性运动障碍 (如创伤或帕金森病、亨廷顿舞蹈病、多发性硬化症、中风、脑瘤、关节病)。

注意:对于致病因素和共患病的区分可能会存在困难。例如，不同文化环境下，被限制身体活动或几乎没有运动学习机会的孩子可能会和DCD患儿表现类似；患有注意力缺陷多动障碍的儿童，可由冲动和/或注意力不集中导致运动问题。在疾病界定模糊的情况下，须通过多专业或重复评估 b 区分和诊断。

标准 IV: 症状通常在婴儿期和儿童期出现。

以下建议旨在为如何准确诊断DCD提供指导。它们不是按照标准I至IV列出，而是按照相反的顺序给出，这与专业医疗人员进行检查的方式一致。诊断过程如下： (1) 考虑个人的年龄和背景 (标准 IV); (2) 排除其他导致运动问题的疾病 (标准III); (3) 需考虑对活动和参与度的影响(标准 II); (4) 量化运动损伤的程度 (标准 I)。

然而，应该注意的是，还有其他的诊断途径可供参考。例如，一个成年人可能被认定在工作或学业方面有运动协调方面的困难，先由作业治疗师、心理学家或教育心理学家进行了评估。

值得注意的是，一些运动测试目前正被用来帮助确定和描述青少年和成年的DCD。包括BOT‐2和MABC‐2。这些已被明确推荐用于儿童DCD，但还需要进一步的研究来确定其在成人中的应用。

ADC 在成人DCD的研究中应用最为广泛，还有其他更短的筛选工具可用 (如青少年和成人协调问卷、功能障碍问卷)。需要对这些工具进行进一步的研究以确定它们的心理测量特性。

研究报告 4

目前对成人DCD缺乏标准化的评估。

要获得完整的信息，需要进行病史询问、体检和标准化评估。在诊断DCD之前，需要先检查成年期的运动障碍程度。

LOE2,

1.1 青少年和成人DCD的运动评估方法

根据文献回顾，青少年和成人DCD的运动评估方法的主要局限性之一是研究缺乏一致性，对运动困难的评估有时存在局限性。在一些研究中，显示DCD有明显运动困难的证据相当薄弱。然而，由于对成人DCD患者的调查是一个相对较新的领域，综述中的研究采用了宽泛的纳入标准。一些研究仅依赖于当前运动障碍的自填式报告或DCD（或dysprasia）的童年时的诊断。所回顾的其他研究使用了自填式筛查问卷：青少年和成人协调障碍问卷（the Adolescents and Adults Coordination Questionnaire，ADC），或DCDQ青少年/成人版（该问卷广泛用于儿童，青少年/成人版是最后一个年龄段的问卷）。ADC的设计考虑了成人DCD常见的运动、组织、注意力以及与成人DCD相关的社交困难，而DCDQ青少年/成人版是一个题目较少的工具，包含与运动困难、体力活动和一般组织能力。ADC和DCDQ青少年/成人版都报道了良好的心理测量学特性。ADC题目较多，尤其显示出良好的鉴别效度，并提供了一系列青少年/成人版所经历的运动障碍的有用描述。然而，这两种工具的有效性还需要进一步研究。

其他针对成人的报道对运动功能测试进行了应用性研究，这些测试在DCD儿童的临床业务和研究中得到了广泛的应用（例如 BOT‐2、MABC‐2和McCarron神经肌肉功能障碍评估法）。然而，当应用于年龄更大的群体时，这些方法确实有局限性。虽然BOT‐2的常模可以应用到21岁，但最初的规范来自美国，而且目前其他的翻译版本只有德语版及其相应常模标准。 MABC‐2有几个不同国家的常模标准和翻译版，但这些标准和翻译只适用到16岁。 McCarron神经肌肉功能障碍评估法的常模标准包括青年（18–35岁），但现在应用年龄一般超过20岁。虽然BOT‐2和MABC‐2测试都用于适用年龄以上的成年人，但由于缺乏适当的常模标准而难以解释结果。英国指南建议可以谨慎使用BOT‐2、MABC‐2和其他特定运动表现的测试，例如书写能力测试， 直到青少年和成人有更为合适的评估工具，尽管在超过规定的标准年龄使用时，必须谨慎解释结果。

2 干预

如果诊断为DCD的成年人在日常生活中存在相关问题，应该接受干预。

致谢

感谢贾景一、张嘉佳、孙元婕参加了翻译稿的部分修订。

所有附件材料请在英文原文下载。