原创 林昌建 医学界呼吸频道 收录于合集 #呼吸CT读片宝典 21个

*仅供医学专业人士阅读参考

第2讲来了！

今天给大家带来42个亚段精准定位的第2篇。话不多说，直接开始吧！

首先，我们先来看看下面这一张胸部CT断层：

图1

这是右下叶前基底段的一个不规则较实性的结节，CT报告是偏向于良性的。病人比较焦急，随访了半年多，也没啥变化，就想做个气管镜来明确下。

但是对于这样一个结节，在解剖上是否有一条细支气管通路到达或经过这个结节状病灶，这是我们内镜介入医师比较关心的问题。

有了一条自然的管腔通道，我们就有可能通过支气管镜技术触摸到这一结节病灶。但是能不能找到这条自然通路，就要仔细研究下患者的胸部薄层CT影像学表现。

右下叶前基底段一共就只有两个亚段，所以只需要二维平面的概念，相对于三个亚段结构的会简单很多。想了解三个亚段的三维空间结构的，可以翻阅既往文章“”

我们直接从右下叶前基底段的支气管开口往下逐层翻看。

图2

图3

图4

图5

图6

确实这个病灶是位于右下叶前基底段的，但是由于病灶较小，最后真正能够到达病灶的其实只是前基底段的一个亚亚段的分支。有些学者可能对肺段的结构比较熟悉，但是对于亚亚段的结构可能就比较陌生了。

要了解亚亚段的结构，我们就必须先知道这个亚亚段的支气管树结构示意图是什么模样。（B8就是前基底段的代码缩写）

图7

图8

从上图我们不难看出，右下叶前基底段，有两个亚段：a亚段和b亚段；同时每个亚段又分出两个亚亚段：i亚亚段和ii亚亚段。

命名的原则按照从上到下，先外侧再内侧，按照如图逆时针的顺序命名。

转换成断层解剖的CT层面，a亚段就是远离纵膈侧，b亚段就是靠近纵膈侧。

口诀：先a后b，外a内b。

因此，亚段以及亚亚段的定位，我们要时刻清楚纵膈的位置在哪，亚段及亚亚段相对于纵膈位置又在哪；这不仅仅是阅读CT是要搞清楚，在做支气管镜时也是如此。

举个例子，纵膈就如同是太阳，就像是我们进行内镜操作时的指路明灯。时刻知道纵膈所在的位置，我们的空间方位感就不会丢失。

图9

亚亚段在CT上的相对位置跟亚段也是类似的，远离纵膈侧的是bi亚亚段，靠近纵膈侧的是bii亚亚段。

口诀：先i后ii，外i内ii。

图10

一般来说当出现bi亚亚段及bii亚亚段层面时，ai亚亚段及aii亚亚段层面已消失。

但是为了呈现四个亚亚段在CT上的大致位置分布，假设四个亚段在同一层面，此时四个亚亚段的位置排列如下图：

图11

图12

基本上从上图可以得出，右下叶前基底段亚亚段的位置分布在CT层面与支气管树解剖示意图上如出一辙。

掌握了支气管树解剖特点，仔细翻看了薄层CT，我们拟确定结节病灶可能位于右下叶前基底段的b亚段。最终精准确定，还得做完支气管镜后才能下定论。

好的，我们现在可以开始做支气管镜了。

记住

做气管镜时，我们操作者一般站在患者头后面，因此操作者左手边，就是患者的左侧支气管，操作者右手边，就是患者的右侧支气管。

这跟CT还有支气管树示意图，刚好左右颠倒。

图13

看到了右下叶前基底段，我们目标肺段就出现，接下来还要进行深度探查。

图14

图15

我们知道胸部CT层面是左右颠倒的，而支气管镜下的表现却不是左右颠倒的。

因此，内镜下亚亚段的排列顺序，刚好与CT相反。

图16

做到这里，我们的支气管镜基本也探查到亚亚段层面了。再往下探查或者说是明确病灶位置，就要用径向超声小探头进行超声探查明确了。

图17

好的，这就是我们超声的探查结果，基本可以明确病灶位于右下叶前基底段bi亚亚段了。

确定了病灶的位置，就可以进行一些活检、灌洗的操作。

活检时，我们发现有很多脓性分泌物及坏死物钳出；灌洗时，有较多量脓性分泌物溢出，同时进行分次冲洗。

图18

冲洗完后我们发现该亚亚段末端有一灰褐色物体，无法冲洗掉及钳出，考虑患者操作时间渐长，灌洗量也超过100 mL。遂结束操作，待下回继续冲洗（从活检及灌洗操作时的表现，我们也能大致确定我们的定位也是没错的）。

图19

做完气管镜，我们有必要再回顾性分析下当时的胸部CT影像学，加深对CT的理解，由于我们的CT是左右颠倒的，因此我特意把我们的CT水平翻转过来，这样CT的层面就跟我们做气管镜时，左右一致了。请看下面的视频。

最后的最后，我们再看下活检的病理报告：

送检支气管粘膜及肺泡组织，间质中量急、慢性炎症细胞浸润，伴脓肿形成。另见一块炎性坏死物。特殊染色：AB（-）、PAS（-）、PAM（-）、抗酸染色（-）。

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：福建省立医院 林昌建

责任编辑：戴戴 章丽

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