《中医药导报》杂志社_浅析张仲景对睡眠障碍的认识

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现代医学对睡眠的系统的研究已有100余年的历史，期间发现了脑电活动、唤醒系统、昼夜节律系统和快速眼动（REM Rapid Eye Movement）睡眠，但睡眠医学发展至今不过40多年。但仅此40多年的发展也涌现了许多针对睡眠的诊断方法、治疗手段，提高了对睡眠的整体认知和人们的健康水平。与之相比、中医虽然对睡眠障碍论述颇早，如《黄帝内经》《伤寒杂病论》等均有相关内容，但对睡眠的阐发多散见于历代医书中，后世各医家对睡眠之言均是在阴阳五行等基础理论上结合自身理论特点进行阐述，没有系统论述的专著。因此有必要总结经典中对睡眠医学的阐述，为中医睡眠医学的进一步发展奠基。张仲景被尊为医圣，其《伤寒论》[1]及《金匮要略》[2]为中医辨证论治之基。《伤寒论》及《金匮要略》对睡眠障碍论述颇丰，有许多值得总结探讨之处。 1 睡眠障碍表现形式多样仲景时期已经明显意识到睡眠障碍的重要性，有许多条文涉及睡眠。同时也意识到睡眠障碍可以表现在睡眠的各方面，而不仅只有失眠一端。如《伤寒论》第281条提出：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”此属有嗜睡表现者。《伤寒论》第6条：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”明确指出睡眠障碍可有表现为呼吸障碍者。第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者五苓散主之。”《伤寒论》第76条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠。此属失眠者。”《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》：“血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”此属梦魇，睡眠内容异常者。睡眠本身是个复杂的过程，睡眠的各个阶段都有可能出现问题，询问睡眠不能仅以是否失眠为标准，应包括睡眠的各方面。 2 睡眠障碍的形成原因多种多样现代医学体系中失眠只是睡眠障碍中的一种。失眠的发病率高。失眠分为原发性失眠和继发性失眠[3]。原发性失眠是排除性诊断，将其他躯体或精神疾病排除后的失眠，以及躯体和精神疾病治愈后遗留的失眠可称为原发性失眠。仲景对睡眠的病因有明确区分。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”《伤寒论》第76条：“发汗、吐下后，虚烦不得眠。”见诸于已发汗表无实邪，吐下后里无他证，以“虚”为主，并有因不得眠而引起之焦虑情绪，可认为是原发性失眠。其他多可认为是继发性失眠。现代医学研究表明睡眠障碍是许多精神疾病的早期表现[4]，而长期、反复的睡眠障碍也可能加重精神疾病，并且可以贯穿整个精神疾病的全病程。有效地治疗精神疾病，也可以减轻患者的睡眠障碍。并且部分用于治疗原发性失眠的药物本身原是治疗精神疾病的，是在临床的使用过程中逐步发现其治疗失眠的作用而增加了其适应证。在失眠与精神疾病的发生上仲景也有阐述，如《金匮要略注·五藏风寒积聚病脉证并治》：“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”明确提出了不论是癫或狂都有“合目欲眠”以及多梦魇的表现。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行；饮食或有美时，或有不用闻食臭时；如寒无寒，如热无热；口苦，小便赤；诸药不能治，得药则剧吐利。如有神灵者，而身形如和，其脉微微。”百合病的各种表现均似现代医学中的抑郁症[5]，其中“欲卧不能卧”亦是判断百合病的主要症状之一。还有各项与躯体疾病相关者。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”的心绞痛发作影响睡眠；如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”，因反复咳嗽引起的失眠；《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，呼吸系统疾病影响呼吸造成无法入睡；《伤寒论》第242条“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒。不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”《伤寒论》第79条“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”《金匮要略·水气病脉证并治》“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”躯体不适引起的失眠。 3 睡眠障碍可以指导辨证总结仲景原文可知，在仲景的伤寒六经辨证体系中，嗜睡多为阴证。如《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”如《伤寒论》第139条：“太阳病，二三日，不能卧，但欲起。”第76条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠。”同时睡眠状态的改变也提示患者的病情变化。如原有的“不得眠”变为“嗜卧”，提示表证已解，疾病向愈，“嗜卧”只是患者处在康复期正气未复。如《伤寒论》第37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。”阴证中原有的嗜睡变得烦躁不安，难以保持安静，多提示患者阴不涵阳，病情加重，有阴阳离决之危。如《伤寒论》第300条：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。”《伤寒论》第344条：“伤寒，发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。”阳热太过，热扰心神，在阳证也可以出现嗜睡的表现。如《伤寒论》第268条：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”在辨证时除把握总体规律的同时要注意观察患者的整体情况，综合考虑。 4 仲景论治睡眠障碍特点概言之，仲景论治睡眠障碍有如下特点：一是要寻找睡眠障碍发生原因，综合治疗，应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。必须仔细寻找引起患者睡眠障碍之原因。仲景六经辨证论治体系与脏腑辨证、八纲辨证不同，十分注重对病位、病性的综合把握[6]。只有辨清患者是何病属何经、全面考虑、综合治疗，才能有所成效。如阳明腑实不得卧，当以大黄承气汤泻下燥屎则其人自卧；胸痛彻背之真心痛治当以活血化瘀、疏通经脉自可安眠。有效地去除导致睡眠障碍的原因可明显缓解睡眠障碍。这也体现在仲景治疗睡眠障碍方中并无过多专于安眠之品。二是辨证要准。伤寒论中辨证论治严丝合缝、临床表现稍有变化、即当加减。今人云方证是辨证的尖端[7]，临床不能只到辨证为止。如《伤寒论》中同是太阳病表气怫郁之症，有热与寒多少之不同而分桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证与桂枝二越婢一汤证。在治疗睡眠障碍中也是如此，下以失眠为例。同是表现为失眠、心烦，并且没有其他明显症状之“虚”烦不得眠（此处之虚指并无有形实邪），仲景主治有三方：栀子豉汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤。细析之则栀子豉汤所治为吐下后有形实邪已去（故称“虚烦”不得眠）只有遗热在胸中之失眠，可认为是“有热无虚”之失眠，原文酸枣仁汤所治为“虚劳虚烦不得眠”，条文与栀子豉汤类似，但酸枣仁汤以养血除烦为主，可认为是“有虚无热”之失眠；原文称黄连阿胶汤所治为“心中烦、不得卧”，方中有黄连黄芩清热除烦，阿胶、鸡子黄、芍药滋阴，可认为是“有虚有热”之失眠。热与虚的程度不同，仲景所出方剂明显有异、方中所含药物也无一味相同，可见失之毫厘、谬以千里。综上，仲景对睡眠障碍的表现形式、发生原因已有较深入、较全面的理解；指出睡眠障碍可以用于指导辨证；治疗上指出如睡眠障碍为继发性，则应以治疗原发疾病为主；对原发性的睡眠障碍本身的辨证要准确、如同样的“虚烦”失眠治疗方剂及药物完全不同。