肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業について【受付中】 - 群馬県ホームページ(感染症・疾病対策課)

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2　対象となる方

次の項目をすべて満たす方です。

群馬県に住民登録をしている方

各種医療保険制度に加入している方

Ｂ型・Ｃ型肝炎ウイルスに起因する肝がん・重度肝硬変（非代償性肝硬変）と診断され、指定医療機関（※9参照）で入院治療または通院治療を受けている方

上記の肝がん・重度肝硬変の治療費が高額療養費の対象となる月が、過去24月以内に1月以上ある方（指定医療機関であるか否かを問わない）

肝がん・重度肝硬変の治療の研究に協力していただける方（※注）

下表の年齢区分に応じてそれぞれの階層区分に該当する方

対象となる方一覧 70歳未満医療保険者（介護保険法（平成9年法律第123号）第7条第7項に規定する医療保険者をいう。以下同じ）が発行する限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の所得額の適用区分がエ又はオに該当する方 70歳以上75歳未満医療保険者が発行する高齢受給者証の一部負担金の割合が2割とされている方 75歳以上後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が1割又は2割とされている方
（65歳以上75歳未満であって後期高齢者医療制度に加入している方のうち、後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が1割又は2割とされている方を含む。）

（※注）研究協力について
研究は厚生労働省肝炎等克服政策研究事業における研究班において実施します。
研究班は、国（厚生労働省）に提出された個人票等の写しの提供を受けて、個人票に記載された状況等についての解析を行います。

3　認定基準

別添1　肝がん・重度肝硬変の診断・認定基準（改正）（PDF：102KB）

別添2_ 肝がん・重度肝硬変の病名の判定基準（PDF：89KB）

別添3　肝がん・重度肝硬変（非代償性肝硬変）の治療目的の入院と判断するための医療行為の例示（改正）（PDF：205KB）

別添4　肝がん外来医療に該当する医療行為（改正）（PDF：75KB）

1　新規申請

年齢区分及び所得区分に応じて提出書類が異なります。ご確認の上、ご用意ください。

新規申請一覧 県への提出書類

参加者証の有効期間は、原則、申請書の受理日の属する月の初日から1年間です。
有効期間後も引き続き入院医療又は通院治療を受ける場合は、有効期間内に手続きを行っていただく必要があります。
ただし、更新申請を行う時点で、過去24月以内に肝がん・重度肝硬変の入院医療費または通院医療費が高額療養費算定基準額を超えた月が1月以上必要です。
更新時に条件を満たしていなくても、その後に条件を満たせば更新申請を行うことができます。
更新申請には参加者証の他、新規申請の提出書類のうち「個人票等」及び「限度額適用認定証等の写し」を除いた書類が必要ですが、他に書類が必要な場合があります。詳しくは下記を参照してください。

提出書類（抜粋）（PDF：2.28MB）

3　書類の用意

医療機関にて用意いただくもの

別紙様式2　臨床調査個人票と同意書（個人票等）（Excel：16KB） ※指定医療機関の医師のみ記載可能です。

別紙様式2　臨床調査個人票と同意書（個人票等）（PDF：188KB） ※指定医療機関の医師のみ記載可能です。

別紙様式6－1　医療記録票（A3）（Excel：23KB）

別紙様式6－1　医療記録票（A3）（PDF：235KB）

保健福祉事務所（保健所）にて記入いただくもの

別紙様式1　交付申請書（Word：24KB）

別紙様式1　交付申請書（PDF：121KB）

別紙(同意書）（Wordファイル：18KB）

別紙(同意書）（PDFファイル：64KB）

申請者ご本人がご用意いただくもの

必ず必要なもの

被保険者証、限度額適用認定証等

課税・非課税証明書、住民票の写し

医療機関で別紙様式6-1医療記録票が作成できない場合に必要なもの

別紙様式6－2_入院医療記録票（Wordファイル：17KB）

別紙様式6－2_入院医療記録票（PDFファイル：116KB）

肝がん・重度肝硬変入院関係医療又は肝がん外来医療に係る領収書、診療明細書

4　申請書の提出先

申請書は、お住まいの管轄保健福祉事務所（保健所）に提出をお願いします。
申請書類を窓口に直接ご持参ください。

申請後、必要により県の認定委員会、そして保険者照会を経て認定された場合には、肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証を交付いたします。
申請から交付まで約2ヶ月以上かかる場合もあります。

6　償還払い

参加者証の認定期間内であって、参加者証がお手元に届く前に自己負担分を超えて支払った入院医療費または通院医療費については、県に対して償還払い請求をすることができます。
また通院の場合は、助成対象となった月であっても、医療機関の窓口で一旦、3割等の自己負担額をお支払いいただき、その後の月の合算が高額療養費に該当すれば、県に償還払いの請求を行うことで1万円との差額分を給付します。

（1）肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療費償還払い請求書

別紙様式7　償還払請求書（Word：24KB）

別紙様式7　償還払請求書（PDF：145KB）

（2）請求者（参加者）の氏名が記載された被保険者証、高齢受給者証又は後期高齢者医療被保険者証の写し

（3）請求者（参加者）の肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証の写し

（4）請求者（参加者）の肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票の写し

（5）当該月において受診した全ての医療機関が発行した領収書及び診療明細書（本書）

7　研究に協力することへの同意を撤回したいとき

参加者証の交付を受けた方で、参加者証の有効期間内に肝がん・重度肝硬変の治療の研究に協力することの同意の撤回を求める場合には、肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加終了申請書に参加者証を添えて申請してください。
ただし、申請時期に関わらず、申請書の受理日の属する月の末日までは撤回できません。

別紙様式4_参加終了申請書（Wordファイル：16KB）

別紙様式4_参加終了申請書（PDFファイル：108KB）

8　変更届

氏名、住所、加入している医療保険、医療内容等に変更があったときは、速やかに管轄の保健所に変更が証明できる書類と肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業変更届を提出してください。

別紙様式12　肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業変更届（Excel：14KB）

様式12　肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業変更届（PDF：118KB）

9　指定医療機関について

肝がん・重度肝硬変にかかる入院医療または通院医療を適切に行うことができ、本事業に協力することができる保険医療機関を指定医療機関として指定します。
患者が医療費助成を受けるためには、入院または通院している医療機関が指定医療機関である必要があります。
また、臨床調査個人票（個人票等）の作成も、指定医療機関の医師に限られます。
助成対象となる可能性のある患者がいる医療機関におかれましては、ぜひ指定について御検討ください。

指定医療機関の要件

指定には下記の要件をすべて満たす必要があります。

群馬県内に所在地を有すること。

肝がん・重度肝硬変入院医療又は通院医療を適切に行うことができる保険医療機関であること。

下記の事項をすべて行うこと。

肝がん・重度肝硬変患者がいる場合、本事業についての説明及び医療記録票（別紙様式6-1）の交付を行うこと。

医療記録票の記載を行うこと。

患者から依頼があった場合には、肝がん・重度肝硬変医療に従事している医師に個人票等を作成させ、交付すること。

本事業の対象となる肝がん・重度肝硬変入院関係医療が行われた場合には、公費負担医療の請求医療機関として公費の請求を行うこと。

その他、指定医療機関として本事業に必要な対応について協力すること。

下記の申請様式を感染症・疾病対策課へご提出ください。なお、登録が完了しましたら当ホームページに掲載いたしますので、ご確認ください。
また、県は指定医療機関の情報を厚生労働大臣に報告します。その情報は、国立国際医療研究センター肝炎情報センター（外部リンク）＜外部リンク＞が運用する「肝炎医療ナビゲーションシステム（外部リンク）＜外部リンク＞」に掲載されます。
群馬県が指定した指定医療機関は、他都道府県の患者が入院した場合であっても、公費の取扱いなど指定医療機関としての取扱いが可能です。別途他都道府県の指定を受ける必要はありません。

別紙様式8　指定医療機関指定申請書（Word：24KB）

別紙様式8　指定医療機関指定申請書（PDF：131KB）