裁判要旨

医方在诊疗过程中对于肺栓塞（PTE）的情况告知不充分，侵犯了患方的知情权及选择权；由于医方未进行除双下肢以外部位的血栓筛查，可能漏诊被鉴定人其他部位血栓形成可能；由于医方对被鉴定人肺栓塞抢救措施不当，使其丧失了规范诊疗的机会，最终导致被鉴定人死亡，故医方的诊疗过错与患者死亡后果之间存在一定因果关系。

案情简介

原告系患者张三母亲。2021年2月22日，张三因“右侧臀部肿痛不适，伴右下肢间歇性跛行2个月”前往被告处治疗。入院诊断：1．右髋部肿物性质待定；2．布氏杆菌病。2021年2月23日，被告为张三在椎管内麻醉下行“取活体组织病检术”。2021年2月24日19时40分，张三下地上卫生间解大便，上床后突然出现胸闷、气短、胸口疼痛，伴有大汗，口唇苍白，被告遂实施抢救，当日21时23分张三出现心跳骤停，呼吸停止，抢救至23时37分，宣布死亡。居民死亡医学证明（推断）书中记载死亡原因为：急性肺栓塞。原告认为，被告对患者的诊疗行为存在过错致其死亡，故诉至法院。

法院观点

一审法院认为，专门鉴定机构对医疗机构在诊疗过程中存在的过错鉴定，在医疗损害赔偿纠纷案件中具有重要的证明作用。通过鉴定意见及审查病历材料可知，本案中，张三存在右髋部肿物，未明确肿物性质，被告行“取活体组织病检术”符合常规。但被告未向患者及家属告知肺栓塞可能危及生命的风险，存在告知不充分的过错。张三入院时存在右侧臀部肿痛不适等症状，且相关检查已证实其右髋部肿物，上述表现证实张三存在静脉血栓可能，血栓部位可能来源于下肢，亦不排除其他部位，但被告仅为张三行双下肢股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉及腓静脉的超声检查，但未进行其他部位如下腔静脉、髂总静脉的筛查，故被告存在对张三血栓筛查不全面的过错。此后，张三突发病情时，根据其自身发病特征，被告应当第一时间考虑肺栓塞可能，及时行相应检查确认或依经验治疗，而被告直至21时50分才考虑到肺栓塞的可能，并予抗凝溶栓治疗，而张三已于21时23分即心跳呼吸停止，证实被告对张三肺栓塞的处理已无意义，故被告对张三诊疗过程中存在抢救措施不当的过错。除了被告存在的上述过错，还应考虑肺栓塞的致死率和致残率都很高，张三病情进展迅速且严重，所以张三死亡的发生是其自身高危因素、起病迅速且严重及被告诊疗过错共同作用导致，参照鉴定机构出具的鉴定意见，一审法院酌情认定被告的过错参与度为50％较宜。故判决：被告A公司于判决生效之日起十日内赔偿原告李某各项损失共计395440元，精神损害抚慰金30000元。

二审法院认为，对于上诉人对患者张三的诊疗行为是否存在过错，医方的诊疗行为与患者张三死亡损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，一审审理期间，经被上诉人申请，一审法院依法委托某鉴定中心进行鉴定，该鉴定机构作出鉴定意见书对因果关系的分析认为，由于上诉人对被鉴定人张三诊疗过程中对于肺栓塞的情况告知不充分，侵犯了患方的知情权及选择权；由于医方未进行除双下肢以外部位的血栓筛查，可能漏诊被鉴定人其他部位血栓形成可能；由于医方对被鉴定人肺栓塞抢救措施不当，使其丧失了规范诊疗的机会，最终导致被鉴定人死亡，所有可以认定上诉人的诊疗过错与被鉴定人张三死亡后果之间存在一定因果关系。该鉴定意见中对于原因力大小分析，认为除了上诉人的诊疗过错外，鉴定机构还考虑到PTE的致死率和致残率都很高，被鉴定人张三病情进展迅速且严重，属高危PTE，其发病时肌钙蛋白升高、心电图提示的不完全右束支传导阻滞均提示其PTE预后不良。所以被鉴定人张三死亡的发生是其自身高危因素、起病迅速且严重及医方诊断过错共同作用导致。鉴定结果为：A医院在为张三生前实施的诊疗行为存在过错，该过错与张三死亡后果之间存在因果关系，原因力大小建议以同等原因力为宜。故一审法院判决上诉人承担50％的过错责任适当。上诉人对患者张三的治疗存在一定过错致其死亡，且张三尚且年幼，其死亡给被上诉人造成了一定的精神痛苦，一审法院酌情支持被上诉人精神损害抚慰金30000元并无不当。上诉人提出其只承担20％的医疗损害责任及10000元精神损害抚慰金的上诉请求本院不予采纳。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

分析要点

1. 医方存在的主要不足

（ 1 ） 信息告知不充分 。 医院在张三的诊疗过程中，对于肺栓塞的情况没有给予充分的告知。这侵犯了患者的知情权，使得患者及其家属无法充分了解病情和可能的治疗方案，从而做出明智的医疗决策。

（2）诊断筛查不全面。医院未进行除双下肢以外部位的血栓筛查。这种筛查的不全面可能导致漏诊，即未能及时发现患者其他部位可能存在的血栓形成，从而延误了治疗时机。

（3）抢救措施不当。在张三出现肺栓塞时，医院的抢救措施不当。这可能包括抢救流程不顺畅、使用的药物或治疗方法不正确等，导致患者丧失了接受规范诊疗的机会，进一步加重了病情。

（4）医疗管理和质量控制不足：

从整个诊疗过程来看，医院在医疗管理和质量控制方面可能存在不足。这可能导致医护人员在诊疗过程中缺乏必要的指导和监督，从而增加了医疗过错的风险。

2. 二审予以维持的主要原因

（ 1 ） 原判决认定事实和适用法律正确 。 在本案中，一审法院已经对案件事实进行了详细的调查和审查，认定了医院在诊疗过程中存在的过错，并依据相关法律作出了判决。二审法院在审理过程中，未发现一审判决在事实认定和法律适用上存在错误。

（2）一审判决裁量适当。一审法院根据医院的过错程度以及该过错与患者死亡后果之间的因果关系，判决医院承担50%的过错责任。这一判决是合理且量刑适当的，既考虑了医院的过错，也考虑了患者的自身因素。

（3）法律适用的统一性。

本案中，医方未 能提供新的有力证据来推翻一审判决 。 在没有新的证据或法律变更的情况下，二审法院通常会尊重一审法院的判决，以维护法律的稳定性和可预测性 ，确保 法律适用的统一性：

3. 肺栓塞医疗告知的要点与反思

（1）充分告知病情。医院应详细、全面地告知患者肺栓塞的病情，包括其严重性、可能的症状、并发症以及预后情况。在本案例中，医院未充分告知肺栓塞的情况，侵犯了患者的知情权。

（2）明确治疗方案与风险。医院应提供多种治疗方案，并详细解释每种方案的优缺点、风险及预期效果。同时，应告知患者治疗过程中可能出现的反应和副作用，以及应对措施。在本案例中，医院未进行充分的血栓筛查，可能导致漏诊，且抢救措施不当，未充分告知治疗风险。

（3）尊重患者权益。医院应尊重患者的知情同意权，确保患者在充分了解病情和治疗方案后做出自主决策。同时，应保护患者的隐私权，不得泄露其个人信息和病情。在本案例中，医院未充分尊重患者的知情同意权，导致患者及其家属对治疗方案和风险了解不足。

防范要点

1 . 加强医疗告知与沟通

（1）充分告知病情。 医生应向患者及其家属详细解释肺栓塞的病情、成因、症状、治疗方案、预期效果以及可能的风险和并发症。使用通俗易懂的语言，确保患者及其家属能够充分理解。

（2）尊重患者权益。 在告知过程中，应尊重患者的知情同意权，确保患者在充分了解病情和治疗方案后做出自主决策。保护患者的隐私权，不得泄露其个人信息和病情。

2. 完善诊断与筛查流程

（1）全面筛查。 对于存在肺栓塞风险的患者，应进行全面筛查，包括双下肢及其他可能部位的血栓筛查。使用先进的诊断技术，如超声检查、 CT 等，提高诊断的准确性。

（2）及时诊断 。 医生应提高警惕，对于疑似肺栓塞的患者，应及时进行诊断，避免漏诊或误诊。建立快速诊断机制，确保患者能够及时得到救治。

3. 优化治疗方案与抢救流程

（1）个性化治疗。 根据患者的病情和身体状况，制定个性化的治疗方案。 一般需 考虑患者的年龄、性别、基础疾病等因素，选择最合适的药物和治疗方法。

（2）规范抢救流程。 制定详细的抢救流程，确保在患者出现紧急情况时能够迅速、有效地进行救治。 同时， 定期对医护人员进行抢救技能培训，提高其应对突发事件的能力。

4. 加强医疗质量管理

（1）建立质控体系。 建立完善的医疗质量管理体系，对医疗过程进行全面监控和评估。定期对医疗质量进行检查和分析，及时发现并纠正存在的问题。

（2）持续改进。 根据质控体系的结果，不断改进医疗流程和服务质量。鼓励医护人员提出改进意见和建议，促进医疗服务的持续优化。

5. 加强患者教育与预防

（1）健康宣教。 对患者及其家属进行健康宣教，提高其对肺栓塞等疾病的认知和预防意识。教育患者如何识别肺栓塞的症状和体征，以便及时就医

（2）预防措施 。 对于存在肺栓塞风险的患者，应制定个性化的预防措施。

如鼓励患者适度运动、避免久坐久卧、戒烟限酒等，以降低肺栓塞的发生风险。

出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

（本期执笔/ 佘叁；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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