珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”项目 （ 以下简称项目 ） 面向珠海市所有基本医疗保险参保人，投保 实行“三不排除”，即不排除老人、病人及已享受重大疾病待遇 人员 。项目 202 2 年度保费标准为 190 元 / 人 / 年度，保障时间为 202 2 年 1 月 1 日至 202 2 年 12 月 31 日 ， 支持使用 医保个人账户 和 个人现金 为符合投保条件的本人和直系亲属缴费 ，具体如下：

一、新投保缴费

（一）适用人群

珠海市所有基本医疗保险参保人， 2021 年已参加项目且符合续保条件的除外。

（二）缴费时间

2022 年 1 月 1 日起。

（三）办理方式

1. 个人办理

（ 1 ）线上办理： 珠海市基本医疗保险参保人 微信关注“珠海医保”或“中国人寿股份珠海分公司服务号”公众号，登录“大爱无疆”服务平台，选择“投保申请” 为本人和直系亲属完成投保。

（ 2 ）线下办理： 珠海市基本医疗保险参保人携带身份证或社会保障（市民）卡，以及银行卡到“大爱无疆”服务窗口办理投保手续。代办的还须携带代办人身份证。

2. 团体办理

机关 、 企事业、个体经济组织、社会团体、民办非企业等单位，可为已参加珠海基本医疗保险的职工或特定群体办理和出资缴纳项目保费。有意向的单位可致电服务专线 0756-8119709 或到大爱无疆服务窗口咨询办理。

（四）缴费方式

1. 个人缴费： 被保险人投保时可选择使用医保个人账户（余额）或银行现金账户划扣保费。其中选择通过医保 POS 刷卡缴费的被保险人，线下办理投保时携带社会保障（市民）卡。

2. 团体缴费： 单位根据实际缴费人数将参保款项对公转账到大爱无疆收费专用账户。

二、续保缴费

符合续保条件即已授权自动划扣续保年度保费的被保险人无需另行办理。

（一）续保条件

2021 年已参加项目的被保险人，但 不包括以下人员：

1. 已停止参加珠海市基本医疗保险的；

2. 已办理终止续保的；

3. 投保时选择不自动续保的。

（二）续保宽限期

2022 年 1 月 1 日 -2022 年 3 月 31 日为续保宽限期。被保险人在续保宽限期内完成缴费视为续保成功，生效日为 2022 年 1 月 1 日且无待遇等待期，否则需重新投保。

（三）缴费方式

1.2021 年从医保个人账户划拨资金中代扣保费的被保险人， 2022 年起改为从医保个人账户余额划扣续保年度保费。

2.2021 年已使用医保个人账户余额或银行现金账户划扣保费的被保险人，按照被保险人选择的缴费方式划扣续保年度保费。

3.2021 年使用医保 POS 刷卡缴费的，需到大爱无疆服务窗口刷卡缴纳续保年度保费，或登录“大爱无疆”服务平台修改为线上的缴费方式。

4.2021 年由单位团体缴纳保费的被保险人，单位在续保宽限期内继续缴纳保费视为续保成功；续保年度单位不再缴纳保费的被保险人，在续保宽限期由个人办理投保并完成缴费，同视为续保成功。

更多资讯请关注珠海市医疗保障局官网以及“珠海医保”“珠海社保”和“中国人寿股份珠海分公司服务号”微信公众号，或致电 95519 、 12345 咨询。

附件：珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆” 2022 年 产品责任细则

珠海市医疗保障局

20 21 年 12 月29 日

附件：

珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”2022年产品责任细则

珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”产品责任细则如下：

一、超高额医疗费用补偿

被保险人 社保年度内发生基本医疗保险范围内的住院核准医疗费用累计在 60 万元以上、 100 万元以内（含 100 万元）的部分 , 支付 90% 。

二、恶性肿瘤自费项目补偿

（一）自费药补偿

被保险人 已由珠海市基本医保认定为恶性肿瘤病种（含恶性血液病，下同）的，投保年度内使用治疗性自费药累计在 1 万元以上、 30 万元（含 30 万元）以内的部分，支付 90% 。

恶性肿瘤治疗性自费药包括化疗药、靶向药、免疫制剂等，按以下规定进行管理：

1 . 纳入补偿条件

纳入补偿范围的药品应符合以下条件之一：

1) 在国内有慈善援助 , 且在三级医院或设有慈善援助赠药点的药店有销售 ；

2) 协议期内国家谈判药品中 有 医保支付范围之外适应症 的药品 ；

3) 经市社会保险管理部门和本项目承保机构联合工作委员会审议纳入的药品；

以上药品纳入基本医保目录后自动退出。已纳入自费药目录内的药品取消慈善援助的同时降低价格，在保障被保险人医疗费用负担不增加的前提下，可继续纳入恶性肿瘤自费药补偿范围。

2 . 适应症范围

申请自费药费用补偿应符合以下适应症范围之一：

1 ） 符合药品说明书的适应症。

2 ） 依据中国临床肿瘤学会（ CSCO ）肿瘤诊疗指南等，经本项目承保机构组织肿瘤专家组认定后公布的适应症。

3 . 申请程序

被保险人 申请自费药费用补偿的，应经本项目专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费药使用适应症后，由本项目承保机构核定。

4. 就医管理

被保险人 经核定可享受附加补充医疗保险自费药补偿的，须选择医疗保险定点的三级医院就医购药，或选择设有慈善援助赠药点的药店购药。

5. 待遇享受

被保险人 自费药费用补偿自恶性肿瘤确诊之日起享受，但投保生效日之前发生的费用不予支付。符合条件的 被保险人 应先申请慈善。

6 . 既有疾病投保

被保险人 投保前已患恶性肿瘤的，首年支付比例调整为 60% 。 本市户籍特困人员、低保对象 投保前已患恶性肿瘤的，首年支付比例 不变， 为 9 0% 。 特困人员、低保对象名单由民政部门提供（下同）。

（二） PET-CT 检查项目补偿

被保险人 投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发（含转移）的，可各享受一次 PET-CT 检查项目补偿，其检查费用 ( 不含显影剂 ) 支付 60% 。

被保险人 申请 PET-CT 检查项目补偿的，应在医疗保险定点医疗机构检查，并向项目承保机构提交相关资料，由承保机构核定后予以支付。

三、个人负担医疗费用补偿

被保险人 投保年度内住院（ 含中额费用门特、高额费用门特和门诊专项 ）发生费用范围内的个人负担医疗费用累计 3 万元 （ 本市户籍特困人员、低保对象 累计 1 万元 ） 以上、 100 万元以内（含 100 万元）的部分，支付 90% 。

（一）费用范围

个人负担医疗费用包括 被保险人 所承担的以下范围费用：

1. 被保险人 享受本市医疗保险各项保障待遇后的住院核准医疗费用剩余部分 （含住院起付标准） 。

2. 被保险人 享受本市医疗保险各项保障待遇后的 门诊特定病种 核准医疗费用剩余部分 （含超过门诊特定病种年度支付限额以上部分） 。

3 . 本市执行的基本医疗保险药品 、诊疗项目、耗材 目录中个人先自 付 部分。

注：个人先自 付 比例根据珠海市基本医疗政策变化相应调整。

（二）就医管理

被保险人 须 按规定 选择医疗保险定点医疗机构就医。

四、 国家谈判药门诊费用补偿

被保险人 投保年度 门诊 （ 不含中额费用门特、高额费用门特和门诊专项 ）使用国家谈判药品 的 个人负担医疗费用累计在 3 万元以上、 30 万元以内（含 30 万元）的部分，支付 60% 。

（一 ） 费用范围

1. 被保险人在珠海市内门诊使用的符合国家谈判药适应症范围的协议期内的国家谈判药品的个人自付部分。

2. 药品执行国家医保支付标准和价格政策。

（二）就医管理

被保险人须选择珠海市内医疗保险定点的二级（含二级）以 上医院就医，处方通过医疗保障信息平台处方流转中心流转至医院或“双通道”定点零售药店购药并结算。

五、 定额现金补偿

被保险人 投保年度内首次确诊本项目产品规定的重大疾病 的（ 重大疾病目录详见附件 1 ），或 首次确诊新型冠状病毒感染肺炎（重症 ）的 ，一次性定额补偿 2 万元。

六 、特定病种筛查项目补偿

被保险人 符合肺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、食管癌、 乳腺 癌、鼻咽癌筛查标准的，投保年度内 在 指定医院进行指定病种的检查项目，其检查费用支付 90% 。

（一）筛查标准

特定病种筛查标准由项目专家库专科医师制定，并经市社会保险管理部门和本项目承保机构联合工作委员会审议通过后执行。

（二）检查项目

按照疾病临床诊疗规范，肺癌的早期检查项目为肺部低剂量螺旋 CT ，结肠癌和直肠癌的早期检查项目为无痛或普通 肠镜 ，食管癌和胃癌的早期检查项目为无痛或普通胃镜， 乳腺 癌的早期检查项目为乳腺彩超和乳腺 X 线摄影（钼靶检查），鼻咽癌的早期 检查项目 为 EB 病毒检测和鼻咽镜。

（三）就医管理

符合特定病种筛查标准的 被保险人 须在承保机构指定的医院完成指定病种检查项目。在检查过程中， 被保险人 自愿增加 的 其他项目不予支付。

（四）资金支出

特定病种筛查项目补偿费用从 珠海市附加补充医疗保险项目 结余资金中支出，但投保年度的补偿费用不超过本项目累计结余资金的 10% 。

七、见义勇为人身医疗费用项目补偿

被保险人 在投保年度内经本市有关部门认定为本市行政区域内见义勇为者，因见义勇为遭受人身伤害，在救治期间的医疗费、护理费等医疗费用，个人负担部分支付 100% ，年度累计最高支付限额为 50 万元 ， 且不受 60 天待遇等待期限制。

八 、特别规定

（一）投保对象

珠海市基本医疗保险所有参保人。

（二）待遇等待期

被保险人 新投保的自投保生效之日起有 60 天待遇等待期，期间发生的费用不予支付，期间确诊的重大疾病 和 重症 新型冠状病毒感染肺炎 不能享受定额现金补偿。

（三）责任期间

本产品责任期间自投保生效之日零时起至当年度 12 月 31 日二十四时止。

（四）未经核准市外就医

未经核准市外就医发生的医疗费用不予补偿。

（五）结算顺序

附加补充医疗保险的待遇结算在本市医疗 保险各项费用（医疗救助除外）结算完成后进行。

（六）理赔时限

被保险人的住院医疗费用自出院之日起、 门诊费用自费用发生之日 、 定额现金补偿自确诊之日起 2 年 内未提出理赔申请的，视为自动放弃。

（七）中断参保的待遇规定

被保险人 在保险期间停止参加珠海市基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用，由承办机构按照珠海市基本医疗保险和补充医疗保险的相关政策规定，扣除应由珠海市基本医疗保险和补充医疗保险报销的相关费用后按照本项目规定予以核算。次年开始不能继续投保本项目。

（八）续保宽限期

每年 1-3 月为续保宽限期。 被保险人 在续保宽限期内缴费，视同连续投保，保单生效日为该年 1 月 1 日。缴费成功后，宽限期内发生的医疗费用，由 被保险人 携带相关资料到承办机构服务窗口申请报销。

九 、保费

每人每年 190 元。在保险期间内， 被保险人 不予退还所缴纳费用，享受待遇期限至保险期间结束为止。

十 、本细则解释权

本细则解释权属附加补充医疗保险承保机构。

附件 1

定额 现金 补偿 重大 疾病目录

1

恶性肿瘤—重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（ WHO ， World Health Organization ）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ ICD-10 ）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ ICD-O-3 ）的肿瘤形态学编码属于 3 、 6 、 9 （恶性肿瘤）范畴的疾病。 下列疾病不属于“恶性肿瘤—重度”，不在保障范围内： （ 1 ） ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0 （良性肿瘤）、 1 （动态未定性肿瘤）、 2 （原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a. 原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b. 交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等； （ 2 ） TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌； （ 3 ） TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌； （ 4 ）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤； （ 5 ）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； （ 6 ）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； （ 7 ）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像 <10/50 HPF 和 ki-67≤2% ）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（ 1 ）检测到肌酸激酶同工酶（ CK-MB ）或肌钙蛋白（ cTn ）升高和 / 或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（ 2 ）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。 较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件： （ 1 ）心肌损伤标志物肌钙蛋白（ cTn ）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上； （ 2 ）肌酸激酶同工酶（ CK-MB ）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍（含）以上； （ 3 ）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（ LVEF ）低于 50% （不含）； （ 4 ）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流； （ 5 ）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤； （ 6 ）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。 其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（ cTn ）升高不在保障范围内。

重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。 造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（ K/DOQI ）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤， ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0 （良性肿瘤）、 1 （动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（ CT ）、核磁共振检查（ MRI ）或正电子发射断层扫描（ PET ）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件： （ 1 ）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术； （ 2 ）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如 γ 刀、质子重离子治疗等。 下列疾病不在保障范围内： （ 1 ）脑垂体瘤； （ 2 ）脑囊肿； （ 3 ）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件： （ 1 ）眼球缺失或摘除； （ 2 ）矫正视力低于 0.02 （采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）； （ 3 ）视野半径小于 5 度。 注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。 所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20 ％或 20 ％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件： （ 1 ）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度 < 正常的 25% ；如≥正常的 25% 但 <50% ，则残存的造血细胞应 <30% ； （ 2 ）外周血象须具备以下三项条件中的两项： ① 中性粒细胞绝对值 <0.5×109/L ； ② 网织红细胞计数 <20×109/L ； ③ 血小板绝对值 <20×109/L 。