本研究中ASXL1突变的中位VAF为35.72％（1.07％～66.02％）。将患者根据VAF值分为<20％、20％～40％和≥40％ 三组，结果显示三组间外周血原始幼稚细胞比例差异有统计学意义（
P
＝0.037），其中高VAF组中位外周血原始幼稚细胞比例高于低VAF组（47.38％对21.21％，
P
＝0.029），其余临床及实验室指标差异均无统计学意义（
P
值均>0.05）。相关性分析结果显示，VAF值与初诊时年龄呈正相关（
P
＝0.043，
r
＝0.238）；与外周血原始幼稚细胞比例也呈正相关（
P
＝0.019，
r
＝0.301）。
4. ASXL1突变患者的生存分析：231例未失访患者中，ASXL1
+
和ASXL1
−
患者中位OS时间分别为10（95％
CI
1.38～18.62）个月和20（95％
CI
14.54～25.47）个月（
P
＝0.012），中位PFS时间分别为10（95％
CI
4.68～15.32）个月和 17（95％
CI
13.43～20.57）个月（
P
＝0.002），前者明显短于后者（
）。老年组中，ASXL1
+
与ASXL1
−
患者中位OS时间差异无统计学意义［6（95％
CI
1.73～10.27）个月对11（95％
CI
4.30～17.70）个月，
P
＝0.306］，而ASXL1
+
患者中位PFS时间为5（95％
CI
0.84～9.16）个月，明显短于ASXL1
−
患者的9（95％
CI
1.36～16.65）个月（
P
＝0.029）。中年组中，ASXL1
+
患者的中位OS和PFS时间均显著短于ASXL1
−
患者［OS时间：11（95％
CI
0.61～21.40）个月对19（95％
CI
13.58～24.42）个月，
P
＝0.033；PFS时间：10（95％
CI
9.05～22.47）个月对16（95％
CI
11.22～20.78）个月，
P
＝0.047］。青年组中，ASXL1
+
与ASXL1
−
患者间中位OS和PFS时间差异均无统计学意义［OS时间：28（95％
CI
1.84～54.16）个月对37（95％
CI
26.50～47.50）个月，
P
＝0.620；PFS时间：28（95％
CI
1.84～54.16）个月对36（95％
CI
25.05～46.14）个月，
P
＝0.520］。
讨论
ASXL1基因突变可促进造血干细胞（HSC）的克隆扩增，并导致造血功能受损
[9]
–
[10]
。此外，突变后的蛋白失去了与多梳抑制复合物2（PRC2）蛋白的相互作用，加速骨髓恶性肿瘤的进展，原因可能是野生型ASXL1能招募PRC2复合物到已知的白血病原癌基因位点，从而抑制疾病发生
[9]
,
[11]
。另外，BAP1被证实是一种肿瘤抑制剂
[12]
，突变后的新等位基因可抑制野生型ASXL1与BAP1-TF的相互作用，从而损害ASXL1-BAP1-TF抑制白血病细胞增殖的功能
[13]
。以上可能是ASXL1突变致肿瘤发生的潜在机制。
有文献报道，伴ASXL1突变的AML患者高龄、男性较多
[14]
–
[18]
、外周血WBC较高
[15]
、外周血原始幼稚细胞比例和骨髓原始细胞比例较低
[16]
。本研究显示，ASXL1突变患者初诊时年龄及外周血WBC较高，与上述报道相似，但未发现与外周血原始幼稚细胞和骨髓原始细胞存在明显相关性，可能与研究病例数较少有关。
ASXL1突变与FLT3、NPM1、WT1、DNMT3A等突变呈负相关
[14]
,
[16]
,
[18]
，而常伴随TET2、IDH2、RUNX1、CEBPA突变
[14]
,
[16]
–
[18]
。本研究中ASXL1突变与IDH2、TET2基因突变呈正相关，且与IDH2突变的相关性有统计学意义。有研究显示IDH2基因突变与AML的发生和CR/CR
i
降低有关
[19]
–
[21]
，提示ASXL1与IDH2可能是共同导致AML患者预后不良的基因。我们还发现ASXL1复合基因突变患者骨髓原始细胞、异常细胞占有核细胞比例较ASXL1单基因突变患者低，可能与复合基因突变患者伴较多预后好的突变基因有关，如NPM1等
[22]
–
[23]
，导致反映预后的指标总体好于ASXL1单基因突变患者。
在本研究的656例AML患者中，有11.1％发生ASXL1突变，与国外研究结果相仿
[24]
。Sasaki 等
[25]
研究表明ASXL1在AML患者中的中位VAF为34.31％，且VAF与新诊断AML患者的预后较差有关。本研究结果显示高突变率组中位外周血原始幼稚细胞比例高于低突变率组，且VAF与年龄和外周血原始幼稚细胞比例呈正相关关系，提示随着ASXL1基因VAF的升高，患者年龄、外周血原始幼稚细胞比例也随之变高，可能与预后不良有关，这与Sasaki等
[25]
的研究结果相似。
ASXL1基因突变在AML患者中主要表现为移码和错义突变，导致C端截断突变的ASXL1蛋白的产生
[26]
。已知碱基替换会导致错义突变，碱基重复及缺失突变均会导致移码突变。本研究首次发现碱基重复与替换突变患者中位异常细胞占有核细胞比例均高于碱基缺失突变患者，提示碱基缺失突变有较好预后，可用碱基突变位点的保守性和突变后蛋白结构间的差异性解释。首先，Mutation Taster软件预测碱基重复和缺失突变各位点为致病性突变，且重复突变反映保守性指标PhyloP和PhastCons值均高于缺失突变，值越高说明突变在生物体中发挥更大的作用，因此可认为碱基重复突变总体致病力强于缺失突变。另外，Chimera软件分析示碱基重复与替换突变后蛋白的RMSD值（反映蛋白质结构间差异性指标，值越高说明与天然蛋白差异越大）均高于缺失突变，说明前两种突变后蛋白结构的变化大于后者，失去更多正常功能，预后较差。
有文献报道伴ASXL1基因突变AML患者预后不良，表现为较短的OS时间
[16]
,
[18]
,
[22]
,
[24]
,
[27]
和PFS时间
[24]
和较低的CR/CR
1
率
[21]
，即使化疗后正常造血也难以恢复
[28]
。本研究中，ASXL1
+
患者OS及PFS时间均短于ASXL1
−
患者，与上述结果一致。其中，老年组ASXL1
+
患者PFS时间短于该基因未突变患者，而OS时间差异无统计学意义；中年组ASXL1
+
患者OS及PFS时间均短于ASXL1
−
患者。我们推测可能是年龄（≥60岁）对OS影响更大
[29]
，导致老年组中年龄因素相比ASXL1突变占据主导作用，致OS差异较小，而中年组中此作用相对降低，ASXL1突变对OS和PFS的影响得以显现。青年组ASXL1
+
与ASXL1
−
患者间OS与PFS时间差异无统计学意义，可能是青年组患者及其突变阳性病例数较少，影响该组生存分析结果的代表性。以上结果表明ASXL1基因突变为AML患者预后不良因素。
综上所述，伴ASXL1基因突变的非M
3
型AML患者，初诊时年龄偏高、WBC高、CR
1
率低，且OS、PFS时间短，预后较差。碱基缺失突变患者较其他突变患者可能有更好的预后，且异常细胞占有核细胞比例高、复杂核型和TET2突变为影响远期生存的危险因素，提示我们在临床治疗过程中应常规进行基因检测，以指导临床诊疗决策。碱基缺失突变相比其他突变能更好地反映预后，具体机制有待进一步探讨。
