今年《政府工作报告》明确提出，加快建设分级诊疗体系。 9月15日,国务院常务会议进一步对推动分级诊疗、医联体等发展作出具体部署。近年来，各地以人民群众健康需求为导向，加快推进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，着力构建连续协同高效的分级诊疗新体系。以浙江省为例，截至2020年末，该省县域就诊率达88.9%，基层首诊率达53.6%，家庭医生重点人群签约覆盖率达83.7%；基层医疗卫生机构开设夜间门急诊和门诊小手术的比例分别达到99.7%和98.2%，基层住院服务总量年均增长12%以上；医联体、医共体的牵头医院向下转诊人次年增长10%以上。但基层调研显示，在推进分级诊疗过程中，还存在五大问题亟待解决。

一是大医院 “人才虹吸”现象依然明显，基层医疗机构人才短缺，较难承接“派单”任务。 近年来，随着医院转型升级进度的逐步加快和医疗资源的重构配置，公立大型医院扩张之势有增无减， “人才虹吸”现象更为明显。由于待遇不高、上升通道狭窄等原因，基层卫生机构“引才难、育才难、留才更难”问题较为突出，人员力量更显不足，较难承接上级医院下派任务。以台州市路桥区医共体分院为例，仅2020年就有1人从路南街道社区卫生服务中心调动到区第二人民医院、3人分别从桐屿街道社区卫生服务中心、路南街道社区卫生服务中心、金清镇卫生院转至区中医院，使得本来就缺乏医生的基层医院人员配备更加紧张。

二是基层医疗机构设备落后、基础设施不全，服务 “网底”有待进一步夯实，导致分级诊疗成效不明显 。近年来，基层医疗机构在环境、设备等方面都有逐渐改善，但仍存在医疗设备落后老旧、基础设施不完善等问题，不能满足患者检测、治疗需求。如台州市路桥区中医院医共体峰江分院反映，医共体总院配置的 62排螺旋CT能有效缩短扫描时间，减少运动呼吸伪影，使图像清晰度更高，可以精准开展CT动脉造影，显示更多动脉分支，分院配备的16排CT则无法满足开展该项目的要求，而且其他设备也有“差距”。该院负责人表示，配备床位20个，有能力开展慢性病、老年病、康复等住院治疗，但患者出于设备等因素考虑，仍选择去总院住院，分院今年以来上转住院患者35例，但总院下转住院患者仅5例，而总院以及市级医院收住院往往需要排队等候2-5天。

三是基层医疗机构药品种类配备不足，导致转诊连续性不佳，患者 “上得去下不来”。 由于自 2009年起国家在基层医疗机构实施基本药物制度以来，基层医疗机构的药物的类别和品种明显减少，下级医院“少药”甚至“无药”问题日益凸显，导致部分患者仍需多次前往上级医院。如台州市路桥区路北街道洋叶村村民徐某反映，其患有冠状动脉粥样硬化，需要长期服用心血管药物，之前在台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院使用氨氯地平阿托伐他汀钙片治疗，下转到路北街道社区卫生服务中心后，由于无法购买这种药物，于是该患者还是定期回到恩泽医院购药，颇为不便。又如台州市路桥区桐屿街道卫生院药品科陈医生反映，此次药品集中采购将上海信谊天平药业有限公司生产的盐酸二甲双胍片（50片/售价1.80元）中标，卫生院将原先的浙江亚太药业有限公司生产的盐酸二甲双胍片（0.25g*48s）（售价5.01元/瓶）给替换掉，基层患者无法就近购买常用药物浙江亚太药业有限公司生产的盐酸二甲双胍片，只能放弃“基层首诊”，转向上级医院购买。

四是医联体内部缺乏信息共享平台，限制医疗机构间 “双向互通”。 在分级诊疗过程中，不同医院之间双向转诊需要建立在彼此信息数据打通的基础之上，但实际操作中部分系统仍未完善，无法很好地对接，导致转诊患者需重复检查，增加不必要的资源浪费。如台州市路桥区中医院医共体反映，若病人在基层卫生院首诊后需转诊至市级医院，由于病历信息无法通过网络系统或电子医保卡传送至转诊医院，导致转诊后需重新挂号、排队检查，若需 CT、核磁共振等项目，再次确诊可能需要花费2天以上的时间。

五是差别化医保报销政策分流作用不明显，病人向基层转诊意愿不强。 尽管目前各地采取加大医保差别化报销比例的方式引导患者到基层医院就诊，但由于医保政策对不同等级医疗机构的报销差异化有限，难以起到分级诊疗就医调节作用。如台州市路桥区某企业职工参保人徐女士，患有干眼症，需要经常去医院做眼部检查，涉及医学验光、眼部 B超、扫描激光眼底检查等，相关诊疗费用约150元，报销金额每次仅差20余元，且社区服务中心检查设备不够完备，医疗水平有限，因此徐女士更愿意在三级定点医院进行就诊。

为此建议：

一是进一步提高基层医疗卫生服务能力 。优化医共体资源配置，实施医共体内人员统一管理和使用，推进优质医疗资源进一步下沉，提高大型、优质医疗设备基层可及性。大力实施乡镇卫生院基础设施补短板项目和村级卫生服务 “网底”工程，强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，引导基层医疗卫生机构加强与二级以上医院用药衔接，满足患者需求。同时，加强基层医疗机构人才队伍建设，通过定向培养、上派下挂等多种渠道鼓励和引导医学人才到基层医疗机构工作。

二是进一步明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位 。如明确城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务，强化基层医疗机构普通病症治疗主战力。

三是进一步完善信息化平台建设 。尽快打通省、市、县、乡各级医保、卫健等部门信息平台，加快数据对接，实现医疗卫生服务信息资源实时共享，助推分级诊疗制度深入发展。引导医疗服务机构及时发布相关医疗服务信息，并建立信息披露制度保证医患双方的利益。建立医患交流平台，借助网络、宣传窗口等工具公开相关医疗信息，以缓解医患信息不对称现象。

四是进一步完善与分级诊疗相配套的医保政策 。进一步拉开不同等级医疗机构的医保报销政策差距，将医保基金的住院起付线、报销比例与医院等级双挂钩的激励机制，设置合理的医院等级关联报销比例差距，强化多发性、常见性的疾病在基层医疗机构就诊的优惠政策，引导参保人小病不出村，大病不出镇，重病不出县。

答复意见：

梅海斌委员：

你在路桥区政协六届一次会议上提出的《关于构建连续协同高效分级诊疗体系的建议》（第 163号）已收悉。经研究，现答复如下：

建立健全分级诊疗制度是深化医改的重要举措，是解决群众看病难看病贵问题的治本之策。近年来，我区通过精心组织领导，广泛发动宣传，以深入推进医共体建设为契机，全力推进分级诊疗工作，初步建成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系和模式。截至 2021年底，区域就诊率达90.02%，基层就诊率达66.21%，群众就医满意度进一步提升。

一、加大基层基础设施建设

区政府重视基层基础设施建设，加大对基层医疗机构的建设支持力度。 2020年开始实施《路桥区卫生健康系统“腾跃”计划》，通过整体迁建、置换改造、提升改造等方式，全面改善我区基层医疗卫生机构基础设施。8家公立基层医疗机构完成置换改造、提升改造并投入使用，1家镇卫生院完成改扩建、1家镇卫生院完成整体迁建，我区医疗卫生机构基础设施大幅度改善。2021年我区将医疗机构基础设施建设重点项目列入《台州市路桥区卫生健康事业发展“十四五”规划》，十四五期间预计总投入25981万元，统筹推进医疗卫生基础设施建设。2022年，区财政预算安排财政性资金10728万元用于卫生健康重点项目建设，其中包括：路南街道社区卫生服务中心整体迁建、路北街道社区卫生服务中心置换改造和金清镇卫生院黄琅分院提升改造项目。目前，路南街道社区卫生服务中心整体迁建项目进入装修阶段，预计2022年年底前投入使用，其他工程项目正有序推进中。

二、提升基层医疗卫生服务能力

一是 推进基层医疗机构标准化建设。通过深入实施 “优质服务基层行”活动，加强基层医疗机构人才、仪器设备、信息化平台等要素配置，提升其综合服务能力。同时，按照《乡镇卫生院服务能力评价指南（2019年版）》、《社区卫生服务中心服务能力评价指南（2019年版）》 要求基层医疗机构对照整改提升，对医疗设备进行填平补齐和升级换代。

二是 强化基层医疗机构的 “基本医疗服务”职能。加强急诊、急救及住院能力建设，开展与机构人员资质、技术准入、设施设备相适应的住院、手术等服务；支持发展中医药、康复、慢性病等临床特色专科。同时依托医共体建设，加强基层医疗机构医疗质量管理、安全风险防范以及医疗质量督查力度。同时， 每年设置专项经费，用于对联合门诊、医共体建设以及医疗设备购置补助、 “双下沉”医师和管理人员等方面补助，保障上级优质医疗资源有效下沉，促进基层医疗服务能力提升。

三、加强基层医疗卫生人才队伍建设

为进一步缓解基层卫技人员短缺现象，积极向编制部门争取增加基层医疗机构编制数，鼓励医疗机构在空编情况下，通过公开招聘、校园招聘、医学卫生类学科带头人招聘等多方式、多渠道招引优秀人才，补齐空余编制。同时继续实施基层卫生人才定向培养计划， 2022年拟定向培养14名，培养名额进一步增加。目前我区定向在培人员共41名，其中临床医学32名、中医学7名、预防医学2名，完成培训后将不断充实基层卫生人才队伍。

实施多举措 “留人”。加大对卫生事业投入，保障基层医务人员工资福利，借助医共体薪酬制度改革的契机，不断完善内部绩效分配方案，提升一线医务人员薪酬待遇，缓解人员流失。优化专业技术人员晋升晋职方案，为基层医疗机构提供较为充裕的晋升晋职职数，结合医疗机构工作实际，提升中高级职称比例，让更多的基层医务人员能够及时晋升晋职。同时，医疗机构对医务人员进行合理岗位安排，合理职业生涯规划，在住院医师规培、进修等方面合理安排，为基层医务人员创造良好的个人发展空间。

四、 进一步畅通转诊通道

一是 进一步完善信息化平台建设。 以国家、省、市相关信息化平台为依托，加快卫生健康信息化建设，推动信息技术与医疗服务深度融合。进一步推行全市双向转诊平台的使用，全面实施所 有 病人上转、下转均采用该平台进行操作，提供更加便捷、有效的转诊服务。搭建统一的数字医共体组织架构和应用框架，打造覆盖所有医共体成员单位的卫生健康线上协同体系，畅通信息共享，提升工作效率。同时，完成区域影像、超声、急救等共享中心建设，加快推进区域医院信息管理系统、区域检验、区域影像归档和通信系统等集约化应用， 使分级诊疗流程更顺畅，让群众看病就医更快捷方便。

二是 加强基层医疗机构与二级以上医疗机构用药衔接。依托医共体建设，医共体内牵头医院与成员单位（各基层医疗机构）实现统一采购。结合本地区常见病、多发病、慢性病等用药需求，完善医共体内用药衔接的相关规章制度，明确优先配备使用基药，更加注重基层与二级以上医疗机构用药衔接，助力分级诊疗制度建设，为基层首诊、双向转诊、小病在基层、康复回社区提供用药保障。

五、 进一步完善各级医疗机构诊疗服务定位

根据国家、省、市相关文件精神，各级各类机构需进一步明确其在基本医疗卫生服务体系中的功能定位，更好地发挥促进和维护人民群众健康的作用。三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；区级医院主要提供区域内常见病、多发病诊疗，急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；基层医疗卫生机构为常见病、多发病患者提供诊疗服务，会同康复医院、护理院等慢性病医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。根据《路桥区区域医疗服务共同体分级诊疗工作实施方案》精神，动态调整医共体内分级诊疗目录，制定牵头医院、各成员单位门诊及住院诊疗病种。

六、 进一步完善与分级诊疗相配套的医保政策

为保障分级诊疗顺利推进，医保部门进一步完善基本医疗保险政策措施，实行医保差别化报销政策，阶梯式设置不同级别医疗机构和跨统筹地区就诊的起付标准和报销比例，并向基层医疗机构倾斜。根据《台州市全民医疗保险办法》（台政办发〔 2018〕79号）明确规定，二类参保人员（城乡居民基本医疗保险参保人员）在一个医保结算年度内，在参保地基本医疗保险定点医疗机构的三级、二级、一级及以下发生的符合基本医疗保险规定支付范围的普通门（急）诊医疗费用由基本医疗保险统筹基金分别按10%、20%和50%支付；已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构按60%支付。2022年，台州市卫生健康委、台州市医疗保障局联合下发《家庭签约服务相关医保优惠政策落实备忘录》（台卫发〔2022〕17号），文件中再次明确家庭签约医保患者报销优惠政策，签约患者经基层医疗机构转诊至县级医疗机构的，医保报销比例职工提高3%，城乡居民提高5%。

然而，正如委员提到的，医保部门目前实施的差别化支付政策并未有效拉开 二、三 级医疗机构的报销差距，这些差异化并未发挥报销比例的经济杠杆作用，不足以引导群众分流就诊。分级诊疗工作是关系新一轮医改成败的关键，我们将积极协调相关部门有力政策支持，共同推进分级诊疗体系快速稳步发展。 同时也请各位委员通过各种途径，进一步向有关部门呼吁加大出台医保差异化支付以及基层 “留人”政策，共同推进我区卫生健康事业的发展！

感谢你们对卫生健康工作的关心和支持！

联系单位：路桥区卫生健康局 联系人：陈微

联系电话： 82588209     邮编：318050

台州市路桥区卫生健康局

2022年6月 16 日