《血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中国专家共识》解读

一、密网支架是如何治愈动脉瘤的？其优势如何？

密网支架又被称为血流导向装置，是一种新型的介入栓塞材料。通常动脉瘤是血管壁形成的囊状突起，血流导向装置或者密网支架，是在血管内、载瘤动脉上跨过动脉瘤释放支架，重建血管。密网支架，脱胎于普通支架，但却又是材料上的一次革新，正在改变动脉瘤的治疗历史。

由于这个支架的网眼非常小，导丝非常细，会干扰并减少从载瘤动脉进入动脉瘤的血流，使动脉瘤中血流出现阻滞，导致动脉瘤内血栓形成，表现为“ 血流导向 ”作用。它通过血流动力学机制起作用，与既往的弹簧圈栓塞完全不同，通过机械填塞促使其完全闭塞。另一方面，它提供血管内皮细胞攀爬生长的脚手架，促进内皮化修复。

这样总体上较弹簧圈栓塞操作更简便，手术风险降低，更安全。尤其适合比较复杂、难治性动脉瘤，用常规栓塞方式困难的病例。

二、什么情况下需要考虑放密网支架？

密网支架是为复杂、难治性动脉瘤而生的，因此早期的适应证也主要限定于：难治性夹层、大型及巨大型动脉瘤，表现为颈内动脉大型及巨大型动脉瘤的闭塞率较高，相比于其他方法更有优势。不过随着其广泛应用，发现它较以前的单纯栓塞、支架辅助栓塞更安全有效，因此其适应症逐步拓宽，在破裂动脉瘤、小型及中型动脉瘤、后循环动脉瘤、Willis环远端动脉瘤、儿童患者等领域开始应用。

共识推荐：

（1）对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤，FD相对于其他治疗方法具有比较明显的优势，其安全性和有效性已经得到各项临床试验的证实。

（2）对于颈内动脉宽颈、多发的、小型及中型动脉瘤（<10mm），FD有良好的治疗效果；特别是对于介入栓塞和手术夹闭后复发的，或者位置邻近的多发串联动脉瘤，FD治疗可作为优选方案。

（3）复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点，FD的出现为临床医生提供了一个新的选项，临床实践中可以根据具体情况选用FD治疗。但是，对于大型和巨大型后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、病变累及基底动脉或基底动脉本身的延长扩张，其安全性及有效性还需进一步探索，治疗选择应更加慎重。

（4）对于Willis环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及分支或远端动脉，传统介入栓塞和手术夹闭风险及难度较大，FD可作为一种尚有争议且需进一步验证的治疗方式，但应警惕其潜在并发症的风险。

（5）破裂动脉瘤和血泡样动脉瘤有文献报道的成功经验，可以慎重选用FD治疗。如果动脉瘤形态和条件允许，急性期先行弹簧圈填塞，二期行FD置入也是较好的治疗方案。

（6）对于儿童患者的FD治疗，建议慎重选择，最低年龄应≥5岁，其安全性和有效性有待于进一步的更大宗病例研究。

三、密网支架安全吗？

从密网支架的应用看起来，PED在全球应用已经超过10万例，相关研究的中英文文献有600余篇，其动脉瘤总体的1年完全闭塞率可以达到 85.5% ，总体并发症发生率为 7.1% 。并发症主要包括：技术相关性并发症、出血性相关并发症、缺血性相关并发症、载瘤动脉分支或穿支闭塞

占位效应。这些并发症正在通过技术的改进提高、器械的优化、适应证的选择而逐渐降低。

共识推荐：

（1）FD置入过程中的完全释放和贴壁非常重要，建议释放后行多角度X线透视或支架重建明确FD的打开及贴壁情况，以减少缺血性并发症的发生和提高动脉瘤的闭塞率。

（2）多枚FD套叠置入，或者在以往放置过支架的血管内再次行FD置入，会增加缺血并发症发生的风险。

（3）围手术期规律、有效、足疗程的抗血小板聚集治疗可以减少术后支架内狭窄及缺血性并发症的发生率。

（4）FD治疗后动脉瘤迟发破裂出血和脑实质出血的发生率虽然不高，但却是非常严重的并发症，其发生机制尚未完全明确，预防也比较困难，但FD结合弹簧圈的治疗方式对术后动脉瘤迟发性出血有一定保护作用，尚需进一步验证。

（5）术后应用糖皮质激素可能减少FD治疗后的炎症发生，对于减轻动脉瘤的占位效应和减少延迟出血可能均有一定的帮助，但尚需进一步验证。

四、密网支架植入术后如何观察？注意事项？

手术固然重要，围手术期管理与随访也很重要。因为密网支架是一个直接植入脑内动脉的材料，其致栓性引发的血栓形成是影响效果的最重要因素。充分的抗血小板聚集药物治疗是降低FD治疗后出现缺血性并发症的有力措施。规范的随访管理是重要手段。

围手术期管理

（1）术前抗血小板聚集治疗方案的推荐剂量为阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）治疗至少3～5d。

（2）术后的治疗方案为阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）持续治疗3~6个月以上；如无缺血症状发生且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板聚集药物，并持续治疗12个月以上。

（3）尽管目前对于血小板检测尚存在争议，但其对调整抗血小板聚集治疗方案有一定的参考价值，可以将其作为指导抗血小板聚集治疗方案的辅助手段；对于血小板检测提示对抗血小板聚集药物抵抗的患者，建议改为其他的抗血小板聚集药物（如普拉格雷、替格瑞洛等）。

（1）患者可在FD治疗后的早期（3～6个月）、中期（12~24个月）和远期（24个月以上）进行临床和影像学随访，但考虑到绝大部分动脉瘤的完全闭塞发生在12个月以内，因此最重要的有创性脑血管造影随访时间应在治疗后的第12个月。

（2）FD治疗后造影已经证实完全闭塞的动脉瘤，一般认为动脉瘤再通的可能性很小，故再次行有创性造影随访的诊断意义不大；如果复查造影证实动脉瘤闭塞，但有缺血症状或动脉瘤占位效应明显，还应后续行无创性的磁共振成像MRI、MRA或CT平扫、CT血管成像（CTA）检查，以明确占位效应和血管的变化情况。

（3）治疗后12个月随访时，造影显示动脉瘤仍未完全闭塞的患者，应将造影、CTA、MRA等影像学随访检查延长至治疗后24个月；对于治疗后24个月随访时仍未继续随访、观察。

五、目前密网支架这么多，它们的差异是什么？如何选择？

国内外常用的血流导向装置主要有以下几种：Pipeline血流导向栓塞装置（Pipeline embolization device，PED）（美国Medtronic公司）、Tubridge血管重建装置[中国微创神通医疗科技（上海）公司]、SFD（法国Balt Extrusion公司）、FRED（美国Microvention公司）和最新报道的p64（德国Phenox GmbH公司）、BRAVO（美国Johnson&Johnson公司）、Surpass（美国Stryker Neurovascular公司）等。当前国内上市可使用的血流导向装置有二代Pipeline flex血流导向栓塞装置和国产微创Tubridge血管重建装置。

为什么有这么多的选择？产品多，一方面表明这个领域发展迅速；从另一个角度看，它的技术发展空间仍较大，而且可能改变整个动脉瘤的介入治疗史。国产Tubridge血流导向装置，与进口Pipeline血流导向装置相比，各有千秋。具体选择还得依据医生的经验、病变的个体性来综合选择。虚拟手术方案会成为未来医生的标配。

1、杨新健、张鸿祺、刘建民、李天晓。血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中国专家共识。中华神经外科杂志2020，36（5）：433-445

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